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2009年1月

歩みの過程

これまで、いろいろなことがありましたが、その岐路において、最後は自分の意志で向かうべき道筋を選択してきました。まあそうはいっても、局面局面で素晴らしい出会いがあり、その流れで経緯が決まっていったので、自らの意志で道を切り開いていったって感じでもないですが。

うまくいったこともたまにはあり、うまくいかないことはたくさんありましたが、それは誰が悪いのでもありません。だから、誰を責めるつもりもないし、責めを負うものもいないのです。自分にはとりたててロングビジョンがなく、今この瞬間瞬間を大事に一所懸命生きてきたつもりです。だから、あまりやり残したこととか後悔もありません。どうせちっぽけな一人の人間がどんなにがんばったところでできることなどたかが知れているのですから、大志など持たなければ、後悔もやり残しもない、ということになるのかな、と。そんな感じです。

本日のJクラブ

だんだん、研修医の論文の選択や読みの質が高くなってきました。いま短期ローテで来ている先生が優秀なこともあって、切磋琢磨お互いを伸ばし合っているようです。後期研修って仲間同士で伸びていくっていう要素が多分にあると思います。

で、本日のお題は。

Randomized trial of trimethoprim-sulfamethoxazole versus pyrimethamine-sulfadiazine for therapy of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Italian Collaborative Study Group
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セカンドラインでもけっこういけますよ、というパイロットスタディー。画像だけならSTのほうがよかった、、、診断基準とブラインドが難点。

Comparison of histopathological analysis, culture, and polymerase chain reaction assays to detect invasive mold infections from biopsy specimens
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深部真菌感染症では培養よりもPCRがベターという論文。塗抹陰性だとどちらも陰性になりがち、、、

Ventilator-associated pneumonia in injured patients: do you trust your Gram's stain?
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VAPのグラム染色は、グラム陽性菌ならNPVが高いが、陰性菌だと50%以下。見えないからといって否定してはいけない。外傷のジャーナルなのでどうかな、と思いましたが、思いの外現場で役に立つ論文。

Impact of previous sepsis on the accuracy of procalcitonin for the early diagnosis of blood stream infection in critically ill patients
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敗血症のプロカルシトニンは、2回目だと高いですよ。個人差が大きいのと、意外に感度・特異度はどのカットオフ値でもぱっとしないです。プロカルシトニンは外来でこそ活きる?

みんなで持ち寄りjクラブ

月一回行っている亀田総合病院のジャーナルクラブ。英語でやるのが神戸大との違い。

これを毎週やる。一人週に一回論文読むだけで、とくにつらくはないはず。みんなでもちよって10分くらいでプレゼンすれば、かなりの論文をこなせます。5本毎週読んで年間50回やれば250の論文をカバーできます。私がアメリカのフェロー時代からやっているやりかたで、とても役に立っています。

肺炎で4時間以内に治療って本当?とJCAHOにケンカを売るような論文。おもしろい。

Annals of emergency medicine
2008 vol. 51 (5) pp. 651-62, 662.e1-2

whole cellで素早くワクチンを作って、アジュバントはなしで、7割くらい抗体が出来て、cladeは乗り越えたりしますよ、という論文。ワクチンの勉強になる。

N Engl J Med
2008 vol. 358 (24) pp. 2573-84

PPIで偽膜性腸炎が多いですよ、という後向き研究。PPIを減らすという介入で偽膜性腸炎は、減るだろうか。

Am J Gastroenterol
2008 vol. 103 (9) pp. 2308-13

TNFα阻害薬と感染症の話。一般感染症が多い。

Arthritis Rheum
2007 vol. 56 (4) pp. 1125-33

新生児のGBS感染について。血清学的、初期晩期の考察。

Emerging Infect Dis
2008 vol. 14 (10) pp. 1647-9

JAMAのDoes this patient have,,,のシリーズ。胸水は打診で、、、それにしても研修医と放射線科医の読影能力にあまりに差がありすぎて、唖然。

JAMA
2009 vol. 301 (3) pp. 309-17

亀田から車で羽田、伊丹、電車を乗り継いで大学病院、書類仕事して、タクシーで六甲の本学で会議、続けて病院にまた戻って別の会議、その間電話を受けて、、、最後に回診。くたくたですが、今年度最大の案件を片付けたので、とりあえず意義深かった一日としておきましょう。

リリシズムあふれる別れのワイン

 「この映画は、何というか、lyricだ、、、、」
アメリカ人は映画の話が大好きです。特にニューヨークの医者は映画評をするのが好きだった印象があり、回診中に話題に上ることも多かったです。さて、かつてCrouching tiger, hidden dragon(邦題忘れた、、、)という映画を指してあるアテンディングが言ったことばが上記です。アクション映画なのにもの悲しく、静けさが感じられるこの映画を上手に言い当てたことばで、私はこのとき「なるほど、リリックという単語はこのように使うのだ」と知ったのでした。日本語では叙情的と訳しますが、ちょっとこれでは意味が通じない。リリックでなければならない。

さて、移動中にipodで、刑事コロンボシリーズの「別れのワイン」を再見しました。シリーズ屈指の傑作とされる作品ですが、見直すとなんとも緻密な脚本と演出で、実に良くできた作品だと改めて感嘆しました。

以下、ネタバレです。

 特に人物描写は秀逸です。犯人の秘書は最初は清楚で忠実な好人物として描写されていますが、本当に少しずつ、女の醜さみたいなものを出していきます。犯人をかばうという美しい行為を見せるようでいて、巧みな計算高さを見せてしとやかに、すましやかに犯人を利用しようという描写は女性のもっとも恐ろしい部分を上手に表現していると思いました。あからさまな悪女より、こういう誠実で知手な美人に見えるけど、、、という女の方が何倍も怖い。
 一方、犯人はワインと一蓮托生で、信念を貫く男です。信念を持った男と男の戦いは良いドラマになりやすいのです。そして自分の愛したワインとその愛情ゆえに自滅します。愛するワインを失い、パートナー(候補)を失い、全てを失いつつも信念だけは守り抜く男の寂寥が画面からしみ出てくるのです。別れのワインこそ、リリックな作品といえましょう。

http://www.asahi.com/food/column/nommelier/TKY200801310178.html

もどうぞ

短期感染症研修のご案内

神戸大学感染症内科では、3ヶ月程度の短期感染症研修を提供しています。感染症診療のキモである病歴聴取、診察、診断、治療のプロセスを軸に、感染症とその周辺にあるものを学んでいただくプログラムです。周辺とは、コミュニケーション・スキル、ネゴシエーション・スキル、タイムマネジメント、プロフェッショナリズム教育などを含みます。対象は3年目かそれ以上の医師です。また、これとは別に数日の見学もウェルカムですので、気軽にお声がけください。

対象;3年目かそれ以上の医師
期間;2009年5月以降、原則3ヶ月だが、融通は可能。ただし、1ヶ月以下だと「難しかった」で終わってしまう可能性が高いので、最低でも1ヶ月はいらっしゃることをお奨めします。
人数;原則一時にひとりとしていますが、これも相談可能です。ご希望が多い場合はしばらくお待ちいただくことになります。
選抜方法;原則先着順です。
給与;ありません。当方からは無給となります。ただし、島根大学、鳥取大学、兵庫医科大学の後期研修プログラムに参加されている方は、連携プログラムを組んで応募していただければ給与、住居、交通費の補助が出ます。詳しくは所属する大学の臨床研修センターにお問い合せください。また、その他の施設も同様の連携プログラムを持っている可能性があるので、臨床研修センターなどに相談するのがよいと思います。
費用;月額6300円を「研修登録医」費用として支払わなければなりません。住居は提供できません。アパートは今は値下がりしていて、贅沢を言わなければ3万円程度で借りることが出来ます。家具、白物家電、テレビ、インターネットつきのウィークリーマンションだと大体ワンルームで月10万円程度が相場だと思います。
内容;神戸大学総合診療部回診参加、コンサルテーション業務参加(診察、カルテ記載なども可能)、各種レクチャーなどの教育活動に参加 週一回のジャーナルクラブ、週一回のハリソン輪読会など。月曜から金曜まで。ほぼ毎日数例の新規コンサルトがあり、フォロー患者は20−50人くらいをチームで見ます。結構忙しいと思いますが、睡眠や休養がとれないほどではありませんし、週末はしっかりオフをとれます。ただし、スプーンフィーディングを期待される方はがっかりすると思います。問題意識を持ち、明確な目的・目標を持って自律的に学習される方を期待しています。
勉強できる感染症;多くは肺炎、尿路感染、カテーテル関連感染などコモンなものを担当しますが、そこはある程度都会の大学病院なので珍しい感染症もしばしば経験できます。結核、HIV、輸入感染症なども定期的に体験することが常です。ただ、大切なのは「どの」感染症を見るかではなく、「どのように」見るかだと思いますから、ここは本質から外れているかもしれません。
研修中のバイトなど;相談可能です。
学会発表、論文執筆;相談可能です。
研究;臨床研究ならできます。感染症系の基礎教室はたくさんあるので、基礎研究をご希望の方は紹介します。
外来実習;診療はちょっと難しいですが、見学は可能です。感染症外来は週3回あり、HIV、結核、旅行外来(出国前コンサルテーション、帰国後健康管理)、予防接種、寄生虫感染症の相談、STD相談などを行っています。月曜午前に岩田が総合診療外来を行っており、ここでも感染症の診療はやっています。
アフターケア;研修終了後も感染症に関する、あるいはその他の相談にいつでも応じます。研修参加者はいろいろ人脈、交流が広がり、良いことが多いと思います。また、類似の短期研修を修了ののち、感染症教育プログラムを立ち上げたり、米国に留学したり、本式の感染症後期研修に参加する方も多く、キャリアパスの最初のステップとしても有用だと思います、。
必要書類;参加ご希望の方は、まずメールでお問い合せください。履歴書、推薦状などが必要になります。推薦状は重要視しているので、よくご存じの方に作ってもらってください。推薦状を本人が閲覧するかどうかは、各自の自由とします。

ご連絡は、kiwataアットマークmed.kobe-u.ac.jpまで

後期研修のあり方

 先週あったIDATENのインストラクターコースでもちょっとそういう話をしたのですが、私にとって初期研修と後期研修は全く別の存在です。前者はteacher-studentの関係性における学習であり、楽しく充実したコースを目指します。後者はmaster-disciple、師弟関係になりまして、その目標は自らの分身か、できればそれ以上を目指します。その教育はセグメンタルというより全人的、総合的、精神的になり、研修は険しい登山のように厳しいものになります。一領域におけるプロを養成するのですから、英会話学校のようなノリではとうていもちません。

 と、研修医の方も大変ですが、それと同様、あるいはそれ以上に大変なのは教える側です。魂を削るようなこの作業は膨大なエネルギーと情熱を要求します。だから、指導医はプログラムに二人以上いるのが望ましいです。一人だとこの重圧と苦痛にとても耐えられない可能性が高いからです。本当は手抜きをして、楽をしたいという誘惑もあります。しかし、ここで楽をして駅前の楽しい英会話学校にしてしまい、未熟なままそのまま現場に送って仕事をさせたら、悲劇を背負うのは卒業した研修医なのです。「あいつは使えない」「あいつには相談できない」なんて影でこそこそ言われる存在にだけは、なってほしくないわけです。大人になったら面と向かって評価してくれる人なんて、師以外にはほとんどゼロになってしまうのですから。そんなわけで、研修終了後の就職先からその後の仕事ぶりまで、むしろ目の届かない研修修了後の方が心配は大きいです。

 ここで、いつも想起されるのは、映画「愛と青春の旅立ち」です。

 逆に、卒業生が自分の予想通り、予想以上に活躍してくれれば、こんなにうれしいことはありません。冷静に考えてみると、その功績は教育プログラムのお陰と言うより、その人物が勝手に努力して勝手に頑張った自律的な成果のことが多いのですが、まあなにが要因であったにせよ、結果がでてくれば当方としては大満足なわけです。

 大学病院にいると、よく「教育をやっても評価されない」とか「業績に結びつかない」「モチベーションが上がらない」という相談を受けます。そんなことはありません。教え子ががんばってくれているときの幸福感。このカタルシスを経験してしまえば、くだらない履歴書や業績記録に何が記されていようが、だれがどう読もうが、そんなことは全然気にする必要はないのです。自分のミッションが明確になっている限り、どんなに疲労や苦痛があったとしても、モチベーションだけは下がりようがないのです。

 え?教え子が頑張ってくれないときは?、、、、このときは疲労・苦痛は数倍、自己嫌悪と自己反省と無力感でとても苦しみぬきますから、やっぱ指導医は孤独でないほうがいいですよね。でも、どんなに行き詰まった研修医であっても奇跡の大逆転、大成長というエピソードはよくあることなのです。「こいつ、大丈夫かな」と思っていた研修医が数年で「ちょっと相談してもいいですか」とこちらが教えを請うような存在になることがあります。そういう快感も体験してしまうと、なかなか研修医をあきらめる、ということはできないのです。

IDATENウインターセミナー

 大野博司先生が長年企画されているIDATENセミナー。3月のウインターセミナーはなんと神戸大学で開催されます(残念ながら応募締め切り済みです)。

 私の担当は耐性菌感染症なので、年末年始に教材を作っていました(2ヶ月の法則です)。以下に、参考文献をお示しします。
 私は微生物学や臨床検査学の素人なので、この辺は知識の足りないところでした。一から勉強しなおしました。
 とくに、長年私にとってよく理解できていなかったのがESBLでした。どうも分かったようで分からない、、、というもどかしい状態が何年も続いており、単なる現象の理解に留まっていたのですが、Patersonらの論文を精読して、その謎が一気に氷解しました。分からない部分と分かる部分の分水嶺を明確にすることが「分かる」ことなのだ、とソクラテスの教えが身にしみた次第です。
 たった20分のレクチャーなので、いかにキモの部分だけうまく抽出できるか、あと2ヶ月チューニングしていこうと思います。長いレクチャーより短いレクチャーの方が圧倒的に難しいですね。

古川恵一 耐性菌感染症の治療 In 社団法人日本化学療法学会 抗菌薬適正使用生涯教育テキスト 2008 p178-193
舘田一博 臨床的に重要な耐性菌 抗菌薬耐性メカニズムを含めて In 社団法人日本化学療法学会 抗菌薬適正使用生涯教育テキスト 2008 p12-29
青木眞 レジデントのための感染症診療マニュアル第二版 医学書院 2007
β-ラクタマーゼについて 日本ベクトン・ディッキンソン(BD)
http://www.bdj.co.jp/micro/articles/1f3pro00000rwf1f.html
Jacoby GA et al. The new beta-lactamases N Engl J Med 2005;352:380-91.
Paterson DL and Bonomo RA. Extended-Spectrum β--Lactamases: a Clinical Update. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2005, p. 657–686

ナイチンゲールを問い直す

クリスマスのBMJは豪華絢爛。お茶目なBMJは大好きです。でも、明日からの診療にはほとんど役に立たない、、、、
 さて、その中で注目したいのが、ナイチンゲールの歴史的位置を問い直す論文です。

Keith Williams. Reappraising Florence Nightingale. BMJ 2008:337;1461-

 ナイチンゲールの伝説は、二次資料の問題、家族の脚色、伝記作家の脚色、その他の大人の事情のためにゆがめられている、と筆者は主張します。そして、ナイチンゲールは実は軍事医学(military medicine)の進歩を妨げたのだ、とまで言います。一体何が問題だったのでしょう。
 ナイチンゲールは裕福な家庭に生まれ育ちました。クリミア戦争時代の首相とすら親交があったのです。政府要人にも知人が多かったようです。
 そんな中、ナイチンゲールはnoblesse obligeから戦士のケアのために病院に赴きます。しかし、彼女はスノッブであり、クリミアの医師、これは大多数がスコットランド人かアイルランド人だったそうですが、には敵意を示したと言います。どうもこの階級は貧しい中産階級の出が多く、上流階級出身のナイチンゲールには軽蔑の対象だったのだそうな。
 ナイチンゲールは軍医とその制度を批判しました。特に軍医部門の部長であったAndrew Smithとは仲が悪く、これは彼が下流階層の出であったこととも関係していたそうです。また、クリミアの医療部長?であったJohn Hallとも不仲であったとか。
 Hallのほうはナイチンゲールを「政治家のためのスパイ」と酷評しています。ナイチンゲールはHallは医師としての適切な資格を持っていないと攻撃しました(これは事実ではなかったようです)。彼女は嫌った相手を攻撃する文章を認めたりして実際に「スパイ」と言われかねない活動をしていたそうですが、その彼女自身が当時の文書をみな破棄してしまったので、詳細は闇の中だとか。
 当時のナイチンゲールの評価は、メディアによってもずいぶんゆがめられたようです。どこでもそうですが、戦争中は読者の都合のよいように戦争記事は書き換えられがちです(日本の満州事変以降の愚行もメディアが後押ししていたと読んだことがあります)。クリミア戦争は、英国史上はじめてメディアが大きな参加をした戦争でした。センセーショナルにしてスキャンダラスな記事が読者に好まれるのは世の常です。政府はナイチンゲールを広告塔として利用した嫌いがあります。
 ナイチンゲールは、3200人の患者の待つクリミアの病院に、たった38人の看護婦しか連れて行きませんでした。ナース一人あたり担当する患者は84人で、これではまともな看護ができるわけはありません。患者は後に5000人にまで増えましたが、ナースの増員はなかったのです。どうもナイチンゲールの評判はあまりよくなかったようdすが、天使伝説は広がり、その人気が彼女を後押ししました。「国家は私と共にある」とナイチンゲールは言ったのです。神話も繰り返されると「事実」になってしまい、ナイチンゲールの現在の功績と称されたのだと筆者はいいます。彼女の功績とされる看護改革も、実は以前に他の人物が起草したものなんだそうです。例えば、医療統計学の部門を作ることを1857年にナイチンゲールから提唱されていますが、実は1855年にはSmithがすでに自分の部署に統計部門を作ってそれは機能していたのでした。医学校の設立、女性看護師の採用なども彼女が嚆矢ではなく、全例が英国に存在していたのでした。
、、とまあ、この論文ではナイチンゲールはけちょんけちょんにけなされています。どうなんでしょうかねえ。歴史的人物評価って難しいと思います。

メロペネムの正しい使い方

Update on the appropriate use of meropenem for the treatment of serious bacterial infections.

CID 2008:47 (suppl)

メロペネム適正使用特集。appropriateにinという帽子をかぶっている病院の岩田としては、ちょっと読んでみました。けれど、既存の知識に加えるものはほとんどなかったので、ちと残念でした。

膠原病と感染症

SLE

・SLEのM&Mの30−50%は感染症による。
・補体が足りないので、肺炎球菌、髄膜炎菌、痳菌感染症のリスクが高い。
・SLEのmannose binding protein (MBL)の欠損を合併していると、貪食作用が低下して肺炎球菌などを起こしやすい。
・SLEではPMNも異常である。単球やマクロファージも異常なんだそうな。Fcγレセプターに対する自己抗体のためらしい。TNFαの産生も減少している。T細胞数や機能もフレアの時は低下している。細胞内微生物にやられやすい。もちろん、ステロイドもそれに寄与する。
・SLEがあると、脾機能も低下している。
・SLE disease activity index (SLEDAI)が感染のリスクとパラレルで、独立危険因子。ただし、異論もある。
・ステロイド、アザチオプリン(イムラン)、cyclophosphamide(エンドキサン)はどちらもリスク。白血球3000以下は特に要注意。mycophenolate mofetil(セルセプト)はまだまし。日本ではセルセプトはCTDには使わないんでしたっけ、、、
・血漿交換をすると、B細胞、T細胞、免疫グロブリンの機能が落ちるので感染を起こしやすい。透析も感染を増やします。
・途上国のSLE死亡率は半分以上が感染症
・先進国でも深刻。死亡率の20−50%以上は感染症。でも5年生存率は90%台と、悪くはない。
・頻度的には細菌感染症が多い。皮膚、呼吸器、尿路などコモンなもの。黄色ブドウ球菌、肺炎球菌などが多い。リステリアはまれだが、ステロイドなど使っていると起きる。(TNF阻害薬も問題、、、by 岩田)。
・大腸菌などグラム陰性菌も問題。特に問題はサルモネラ菌血症。骨盤アクチノマイコーシス、ノカルジア感染も。CNS病変があると予後が悪い。
・抗酸菌感染症も問題。岩田は最近、結核性髄膜炎とLupus髄膜炎の区別で逡巡した。always think of TB if the patient is human.
・ウイルスで多いのは帯状疱疹。全身性も。
・CMVで問題なのは、肺炎と脳炎。
・カビで多いのはカンジダとPCP。次いでクリプトコッカス。播種性Cladophialophora bantiana感染の報告も。
・寄生虫だと、やはり怖いのが播種性糞線虫。内臓リーシュマニアも。

強皮症
・食道病変があると、誤嚥性肺炎が多い。
・肺病変があっても肺炎を起こしやすい。
・Raynaudがあると、そこに二次感染も。
・強皮症の死亡の2割程度が肺病変による。その多くは感染症がからんでいる。
・CMV感染、S. lugdunensis感染の報告も。
・group G streptによるpyomyositisに注意。
・kansasii, MACなどの抗酸菌感染も
・日本では、食道病変の原因としてピロリ菌が提唱されることもあるが、未確認。

PM・DM
・やはり咽頭病変、食道病変があると誤嚥性肺炎を起こしやすい。ミオパチーそのものが呼吸機能、気道からの排出機能を低下させ、肺炎を起こしやすくする。
・皮膚石灰化によりぶどう球菌感染が起きやすくなる。
・死亡に寄与するのは、ガンか肺病変が多い。

Alarcon GS. Infections in systemic connective tissue diseases: systemic lupus erythematosus, scleroderma, and polymyositis/dermatomyositis. Infect Dis Clin N Am;2006:849-875より

結合組織病で、不明熱

・膠原病が原因でFUOというのはまれ。
・1961年にPetersdorfが古典的なFUOを記載したとき、感染症が原因として最も多く、次いで悪性疾患、で次が膠原病だった。しかし、血清学的検査によってほとんどの膠原病は診断できるようになり、相対的には原因となりにくくなってしまったのだ。例えば、RAやSLEがFUOの原因になることはまれである。
・逆に、簡単な検査では診断できないものがFUOとなる可能性がある。例えば、菊池病、高安血管炎、PAN、AJRA(成人Still病)などである。
・SLEがFUOとなるときは、難しい。特に症状がないとき、これを疑わなければ検査しないかもしれない。
・CMV感染がSLEのフレアを起こすことがある。
・サルコイドーシスも診断が難しいことがある。熱としては3形あり、uveoparotid fever (ぶどう膜耳下腺熱、Heerfordt's syndrome)、肉芽腫性肝炎、それに髄膜炎である。髄膜炎は脳底部に起き、前視床下部にある熱調節中枢に影響を与える。これらを除外した場合、サルコイドーシスと熱がある場合は二つの可能性を考える。サルコイドーシスという診断が間違っており、サルコイドーシスっぽい別の病気があることと、サルコイドーシスに感染症が合併している場合である。例えば、サルコイドーシスに胸水がたまっていれば、結核性胸膜炎の合併を考える。
・サルコイドーシスにB細胞リンパ腫が合併する、サルコイドーシス・リンパ腫症候群がある。CLLを起こすこともある(Richter's transformation)

不明熱の時は、、、
・Stillで、band keratopathyに注意。他に、ドライアイ、PANのwatery eye、SLEの結膜炎やぶどう膜炎に注意。
・リンパ節腫脹は、SLEか菊池病を考える。
・脾腫は、菊池病を考える。
・精巣上体炎・精巣炎はPANを考える
・関節炎は、late onset RAやSLEを考える。

コモン
Still、JRA、PMR、GCA(TA)

少ない
late onset RA、PAN、SLE

まれ
Sjogren、FMF,Behcet(日本では多いか)、偽痛風、高安、菊池(これも日本ではわりとコモンな疾患だが、確かに不明熱になるかというと、、、)

・白血球が下がるときはSLEと菊池病を考える
・単球血症があればSLE,PAN,TAを考える。
・好酸球が上がっていればPANを考える。
・リンパ球低下があればSLEを考える
・血小板上昇があればPANを考える。

ESR100以上では、
・Still、SLE、PMR/TA、PAN、LORA、FMF、菊池、高安、、、あんま役に立たないか。

肝機能異常
・PANではアルフォス
・トランスアミラーゼ、菊池とStill

polyclonal gammopathy
・PANと高安

腎不全
・PANとSLE

フェリチン
・Still,そしてSLE!!あとはMDS、リンパ腫、固形がん、TAなども

高齢者、熱、体幹中心の筋肉痛、でも筋力低下はない、、、PMR!(他にCPK上がらないなども)。頭痛があればTAを考える。側頭動脈に圧痛がないこともある。側頭動脈から出ている眼動脈が失明の原因となることもあるのでそのときは即行ステロイド。空咳が出ることがある、、、、食欲不振、体重減少、盗汗がみられることも。噛みかみするとあごが痛い、、、検査はみんな非特異的。アルファ1,2グロブリンがFUOで上がっていれば、TAかリンパ腫を考えること、、だって。

感染症屋ならだれでも大好きだが、診断にはあまり使えないdouble quotidian fever
・Still, 右側の淋菌性心内膜炎(みたことない。青木先生も喜舎場先生も診たことがないとおっしゃっていたから、いいか)、混合マラリア(これは最近よくみられる)、そしてカラ・アザール。

Stillではサーモンピンクの皮疹やKoebner現象が有名。

血管炎。これは難しいことが多い。
・拍動が消えたら、高安を考える。CBCは非特異的、好酸球が「ない」のが特徴。

BA Cunha Fever of Unknown Origin. Informa 2007より

quote of the day

賢者は歴史に学び、愚者は経験に学ぶ

読み人知らず(一説によるとビスマルク)

本日のJクラブ

Crit Care Med 2008 vol. 36 (6) pp. 1701-6

Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock

敗血症で、結構心機能は落ちています。

Clin Infect Dis 2006 vol. 42 (4) pp. e21-5

Ganciclovir is associated with low or undetectable Epstein-Barr virus DNA load in cerebrospinal fluid of patients with HIV-related primary central nervous system lymphoma

CNSリンパ腫にガンシクロビルは、いける、、、、か

Clin Infect Dis 2006 vol. 42 (1) pp. 46-50

Isolation of Staphylococcus aureus from the urinary tract: association of isolation with symptomatic urinary tract infection and subsequent staphylococcal bacteremia

黄色ブドウ球菌が尿から出て、これがUTIの原因、、かも。

Chest 2007 vol. 131 (1) pp. 9-19

Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy

またまたでました、プロカルシトニンで抗菌薬が減らせる論文のひとつ。これはCOPD

今週も勉強になりました、、、、、

音楽遍歴

これも白状すると、そんなに期待せずに衝動買いというか、息抜き目当てで買ってしまった本です。

いやいや、なんとも面白かったです。

音楽は所詮は楽しむもので、分かりやすいものから楽しみ、繰り返し分かるようになることもあり、とくにガイドブックや解説にこだわる必要はない。正座をして聴かずともよく、BGMで結構、、、という態度は好感を持てます。多くの評論家が(音楽に限らず)「正しい音楽」「間違った音楽」、あるいは「いい音楽」「わるいそれ」という切り方であるのに対して、とてもすがすがしい読後感が得られます。実際本書の評価を読んでも、「この音楽を評価するのは間違っている」みたいな、そういう切り口でしか評論できない方もいたようでした。正しさ探しゲームは虚しいだけですが、、、大抵。

another

后生可畏 hou sheng ke wei

後生おそるべし

another quote of the day

Always listen to the expert. They'll tell you what can't be done and why. Then do it.

Robert Heinlein.

専門家の言うことはよく聞いて、でも従わない、、、これがイノベーションの基本ということでしょうか。

quote of the day

If you'are not failing every now and again, it's a sign you're not doing anything very innovative.

Woody Allen

風邪の予防、治療

風邪に効く薬はほぼ皆無です。亜鉛やビタミンCがややいいかも。

予防には、たっぷりの睡眠だそうです。

Arch Intern Med. 2009;169(1):62-67.

寝不足風邪引きの私には耳がいたいっす

007慰めの報酬

 期待して観た映画です。評論家の評価も上々みたいですが、、、

私としては、若干がっかりでした。アクション映画と割り切れば出来は良いのですが、、、

前作のカジノロワイヤルがアクションシーンの派手さと欧州の列車やカジノの優美さ、静けさをうまくミックスさせていたのが美しく、静かなシーンがアクションシーンを際だたせていたのですが、今回はやたらアクションが多すぎて落ち着きのない映画でした。これじゃまるでハリウッド映画だなあ。

 ボンドの内面の苦悩を示すシーンもあったのですが、それがさらっと流されてひたすら殴り合い、、、もともとボンドは格闘技でもって最強の男ではなく、「ゴールドフィンガー」でも「ロシアより、、、」でも「ムーンレイカー」でも「リビングデイライツ」でも、腕力で勝る相手に知恵・ウィットで立ち向かっていったのでした。ひたすらケンカが強くてもねえ、、、全体的にシリアスすぎて、ときどきでてくるイギリス映画っぽいユーモアも空振り気味でした。

 

本当は監督はもっと長い映画を想定していたのを、観客動員を意識してカットした(させられた)のかなあ、、、と邪推もしたくなります。その場合は、DVDで完全版が出るのを待つしかないか、、ラストシーンもサプライズを期待していたのかも知れませんが、あまりに当たり前すぎて「やっぱり」という感じでした。カメラと音楽はよかったんだけどなあ、、、

 静と動がうまくミックスした好例に「サンダーボルト作戦」があります。海底の静けさとアクションのスピードがよく混ざっています。まあ、昔の映画なので、特撮技術は今の目から見ると失笑ものですが、そこはご愛敬。

 ここからはネタバレですが、冒頭のアストンマーティンとアルファロメオがイタリア・シエナでカーチェイスをするのは見物でした。どっちも好きな車だし。シエナという街がこんなに美しいと言うことも初めて知りました。ただ、でもここでもスピードと迫力だけで、ウィットがない、、、、

 007シリーズで一番好きなカーチェイスシーンは「For your eyes only」にあります。そのシーンはあの伝説の「ルパン三世カリオストロの城」を参考にして作られた、、、という逸話を聞いたことがありますが、事の真偽は存じません。もちろんルパンのカーチェイスシーンは映画史上に残る傑作中の傑作ですから、未見の方はぜひどうぞ。

Bill Evans at Town Hall

1月はボロボロの状態です。孤独なボクサーが徹夜でトレーニングした後、1階級上のボクサーにタコ殴りにされ、水の代わりに砂を口の中に詰め込まれたら今のような気分になるでしょう。

こういうときはチャンドラーを読んでエヴァンスを聴くに限ります。エヴァンスの父が逝去してすぐに録音したSolo-In memory of his fatherという10分以上の長い長い演奏が心を慰めてくれます。

さ、午前中の仕事もおしまいです。感傷的でシニカルなセンチメンタリストの真似をするのはたいがいにして、 何か楽しいことをすることにしましょう。おお、先行上映で「慰めの報酬」をやっているではないか。というわけでセンチメンタリストは単なるボンドフリークのオヤジになって三宮に向かうのでした。

サブプライム問題とは何か

 日本では新聞を読んでも社会問題の謎がさっぱり理解できません。それは現状の表面的な説明に終始しており、その先の洞察も問題の本質に対する議論も行われていないからです。要するに、その日読み捨てられても問題ない内容しか書かれていないのです。

 だから、最近ほとんど新聞は読まなくなり、速報はネットかテレビのニュースで、問題点は新書を読んで調べることにしています。新書は、特に優れた新書は、安価で門外漢が問題点を理解するのに優れたツールだと思います。文庫と新書は日本が作った素晴らしい発明だと思います。

 さて、この本の驚きは、 出版されたのが2007年の11月ということです。北京オリンピックまで、まさか世界が今のようになるとはだれも信じていなかったような印象があります。ところが、本書には2009年現在の私たちの有り様が見事に予言され、その根拠も明解に示されています。私のような素人が読んでも分かる、というのが明解さの証です。たとえば、なぜ米国が貿易赤字を許容してきたのか、といったシンプルな疑問すら、私にはこれまで理解できていなかったのです。

まあ、新書も当たり外れは激しいですが、これはここ最近読んだ数十冊の新書のなかで、ワンオブザベスト、、でした。

エイズは届け出感染症たるべきか?

 感染症法という法律があります。しかし、この法律が何のために存在し、そしてそれが何をもたらしているのかは誰にも分かりません。たぶん、法律を作った人たちも十分理解していなかったと私は思います。

 エイズは届け出感染症にしなくても良いのではないか、という提言がランセットに出ています。

Lancet 2009;373:181-

 ええ?どうして?とびっくりされる方もおいでと思います。でも、私にはそれは普通の考え方だと思います。
 オランダなど諸外国では届け出感染症を「公衆衛生上対応するのに必要な感染症で、届け出ることによって対策がとれる」ものに限定しています。例えば、コレラが勃発すれば、報告することで対策がとれるのです。
 一般に、性感染症は届け出をしても公衆衛生上の対策はとれません。あくまでも問題は医療者と患者個人の関係から対策されます。患者教育などは当然必要ですが、隔離も必要なければ環境培養も不要です。性感染症は、個人の問題、という認識がヨーロッパでは採られます。

 もちろんそれはHIV感染対策を採らなくてもいい、ということではありません。サーベイランスも必要でしょう。しかし、保健所に届けるといった手続きがいったい何を社会や個人にもたらすのか、そういった根源的な発送が必要なのです。オランダではだから、性感染症は届け出感染症ではありません。

 日本の場合、例えばMRSA感染症(MRSAキャリアでなく)が届け出制でしかも定点観測だったり、急性肝炎は届け出だけどキャリアは要らない、など届け出が何のために存在し、何をもたらしているのかがさっぱり分かりません。アウトカム分析もしていないでしょう。要するに、調べるために調べる、というトートロジーなのです。その証拠に、多剤耐性緑膿菌の数を数えるだけで、何の対策もとっていません。

 なぜ、なんのために。このような問いの立て方をするのが、日本人は一般的に苦手です。しかし、タブーを作らず、「常識」を固定せず、常にそのような問いをたてていくことこそが、アウトカムを出したいプロの態度だと思います。

魔法のことば

もちろん、おっぱっぴーではありません。

 毎日毎日、あれやこれやの難問が持ちかけられます。大変ですね、ともよく言われますが、そういうときは、

Trouble is my business.

 とスマートに返したいものです(返せると、いいですね)。まさにマジックワーズ。出自は?これは我が愛しのフィリップ・マーロウ様のお言葉です。義理に篤く、金にきれい。タフにしてセンチメンタルなマーロウは現代アメリカが失ったアメリカのアイコンだと思います。

蛇足

 書き足りぬことがあったので追加です。

 私は仕事のノっている部分でできるだけやる、という話をしたのですが、逆にもっとも尊敬できる人(医師)は自分の調子と関係なく常にコンスタントに普段のパフォーマンスができる人だと思います。調子にムラがない人、ではなく、調子にムラがあるであろうにもかかわらず、他人にはそうとは思わせないようなコンスタントなパフォーマンスがかえってくる。どんなに忙しくても夜中でもテンパッテいても、同じ対応がとれる。こういうのが理想的だと思っています。理想的、というくらいで自分では全然まねできませんが。

 そういう尊敬できる優秀な医師は大抵無名で、いわゆる有名人ではありません。何か業績を上げたり世紀の発見をする人も素晴らしいですが、そういうパフォーマーのピークはだいたい2年くらいのことが多いです。地味で無名なコンスタントパフォーマーも、やはり日本の医療を支えています。先輩、同級生、後輩でこのような優秀にして無名の医師とたくさん出会えたことはとても幸せなことです。研修医でも、エース級の最強の研修医も素晴らしいですが、最強=最良とは限らない、、、、。こういう部分は文章で評価しきれないところがあって、いくら通信簿やポートフォリオを作ってもうまくは表現できません。ひとことでまとめてしまうと、みんな嘘になってしまうからでしょう。だから、私は研修医の評価表は一切作らないことにしているのです。

時間ではなく、意志

 もうひとつ、私の仕事術(というほどでもないですが)のコツを開陳します。

それは、「ノっていない仕事はできるだけしない」

 です。

 その仕事に対する気分がノっていないとき、どんなに頑張ってもいいものは作れませんし、仕事ものろのろして全然進みません。

 だから、極端に体調不良の時とか寝不足の時は、できるだけ仕事をしない方がいいのです。どうせやっても、時間がかかる割に、ろくなことができません。まあ、どうしてもせざるをえないときも多いですが、、、、そういうときもいい仕事はできていません。

 体力的には仕事をすることができる状態でも、その気分にならない、乗らないときもあります。そういうときは、やりません。やってもどうせ無理ですから。さて、「やらない」と言う状態を担保するには、締め切り間際でないことが条件になります。締め切り間際だと否応なくやらされますから。だから、前述の2ヶ月のルールは、ノっていない仕事はしない、という条件を満たすための前提条件と言うことになります。

 もうひとつ、ノっていない仕事をしないための条件に、「たくさんの仕事を抱えておく」というのがあります。私も目の前に、20以上のタスクがあります。20以上も選択肢があれば、どれか気を入れてがんばれるトピックスがあるはずです。それに、取り組むわけです。気を入れて取り組むとかなり集中します。そのことだけを考えて、集中して取り組んだ場合、それが2時間だったとしても集中していないときの10時間以上の成果をもたらすのが常です。 要するに、時間というのは意志次第で伸びたり縮んだりするのです。何時間働いた、ではなくどのくらい強い意志と意識でその時間を使ったかの方が、大事です。
 たいていの人は、締め切り間際になって、この集中した2時間を無理矢理作り出すわけです。でもそれではその締め切りがくるまでの長いアイドリングが無駄になります。だから、目の前にたくさんたくさん案件をもっておけば、常に集中できるチャンスが増すのです。疲れますけどね。また、そうしておけば、毎日どれかの仕事はフィニッシュできるチャンスがあります。ある仕事を終わらせた後って達成感があり、気持ちがいいですね。これで毎日達成感を味わいながら仕事をすることができます。

 このやり方は応用が利いて、例えば読書も同じです。だから私は読みかけの本がたくさんあり、今一番読みたいというノリノリのものだけを読むのです。そうすると集中して読めるし、読むのもはやくなります。(読みたいところだけを読む、という能動的な読書もお奨めです)。読む気が起きない本を無理矢理読んでも、目ばかり泳いで全然頭に入りません。「読んだ」という達成感しか残らないはずで、それは「残業頑張った」の達成感と同義です。

2ヶ月のルールが、、、

私は自らに2ヶ月のルールというのを設けています。締め切り仕事は、デッドラインを2ヶ月繰り上げて仕事をする、というものです。

タイムマネジメントの基本は、いかに緊急かつ重要な問題を、非緊急で重要な問題にシフトしていくことだと思います。患者さんマネジメントならDVT予防や予防接種がそれにあたるでしょうし、2ヶ月のルールもそうです。締め切りを前倒ししておけば、締め切り間際に突発事が起きて焦りまくる、ということがなくなります。

と、思っていたのですが。

最近の業務量の増加はハンパではなく、とてもとてもこのルールを守ることが困難です。今日みたいな休日を使わないと原稿も提出書類も採点も全然間に合いません。締め切りを忘れてて、、、というぽかも増えてきました。だいたいいらん会議が多すぎ、、、朝から愚痴はよしましょう。

でも、本当に休日は助かります。症例の相談もそんなに多くないし(本日今のところ1件のみ)、会議はないし、静かに仕事をしたり本を読んだりできます。年末年始は結局、子守のために1日休んだ以外は毎日病院に行っていました(が、それでも年内に仕事は片付けられなかった、、、、)。まあ、大抵は半日出勤でしたが。

さて、私は割と時間の使い方は上手な方と思っていましたが、オランダ人にはかないません。オランダの感染管理者(ICP)なんて、ほとんど9時5時で仕事をしているのに、ちゃんとアウトカムを出しているのです。あれはなかなかまねできない。よく、「あいつは9時5時の仕事をしやがって」と忙しい臨床医がぼやきますが、私たちは仕事の仕方、時間の使い方が極端に下手なんです。結果さえ出していれば、夕方帰宅したって全然OKなはずですが、長く病院にいることそのものが価値化してしまう、価値の顚倒が起きるとこういうことになります。霞ヶ関のお役人にも同じ傾向が認められます。残業して頑張っていることそのものが価値になるから、ろくなプロダクトができなくなるのです。

というわけで、今年の目標は、今年こそは仕事を減らす、です。10年くらい前からずっと同じことを言っていますが。

神戸大感染症センター

神戸大は結構本気、ということです。新型インフルエンザ、と報道されましたが、これにとどまらず基礎・臨床力を入れてやっていきたいな、、、と。

基本は大事という話

私にとっては超A級のカロンセギュール2004年。昨日初めて飲んでみました。

ただし、、、、残念ながら風邪をひいていたり(気温急に下がりすぎです、、)、いろいろコンディションが整っておらず、味はうまく賞味できませんでした。

ワインを楽しむときは心身ともに元気なとき、に楽しく飲む、が基本です。特に美味しいものが相手の時は。いつか必ずのリベンジを誓うのでした、いつのことだろう。

薬害エイズ「無罪判決」どうしてですか?

書架にあった本を改めて読み直してみました。全部読むと大変なので、ポイントとなる折り曲げた部分を読んでみました。先に読んだ「安部英」と異なる立場の人たちが同じ問題を論じているので、比較しやすかったです。

2001年にでたこの本は数人が執筆を担当していますが、その根底にあるのは、「ゼロリスク神話」と「副作用が起きればそれは薬害」という信念です。まあ、人の立場はそれぞれなので、そういう考え方があってもいいとは思いますし、2001年はそういう時代だったのかもしれません。

私は櫻井さんというジャーナリストの正義感は疑っていません。本書の執筆担当者もいずれも正義の感情を強く持った人たちでしょう。ただし、正義感は議論の妥当性を担保しませんし、時にはそれを迷わせるやっかいな存在ですらあり得ます。

あとは、今この本(や関連するエイズ関連の著書)を読み直して、今の時代の目でやはり同じ主張をされるのか、櫻井さんにはそれを伺ってみたいな、と思います。持論に対する絶え間ない反省、限界点・コンセッションの容認、必要ならば持論の健全な撤回、、、、、それが本当に妥当な正義感のあり方なのだと思います。

3年で辞めた若者はどこへ行ったか

正直、あまり期待しないで衝動買いした本です。前半は(私には)ごくごく当たり前の内容で、何を今更という感じでした。とくに2009年の景気が落ち込んだ現在、なんか時代遅れな印象を得ないでもありませんでした。

通常、新書は最初の半分が面白くて、だんだん尻すぼみにつまらなくなるものですが、この本は違いました。後半の方が圧倒的に面白いです。

官僚組織が崩壊する日

若者が元気がない?は共感しました。私も今の若者は総じて優秀だと思います。優秀でない、と断じている人のところには、それなりのひとにしか相手にされていないのだ、という著者の主張もうなずけます。

格差社会の正体の分析や、ワッセナー合意に対する見解も、とても興味深かったです。ここでもオランダです。オランダにできることがなぜ日本にできないかは、興味深いところで、これは長い間私にとっての大きな謎です。人口が少ないから、というのは多分、分かりやすくはあるけれども見当違いの見解だと思います。じゃあ、日本を道州制にすればオランダのようになれるか、というと多分それだけでは無理でしょう。

チャイルド44

評判のチャイルド44を読みました。作者は私よりずっと若い方ですが、すごい筆力ですね。

以下、ネタバレありなので、、

スターリン時代のソ連。矛盾を抱えつつも職務に忠実で人間味もある主人公。それを支える美しくて優しい妻、、、と思いきや!このひっくり返りが非常に面白かったです。

ただ、後半はけっこう雑だったなあ。犯人も意外に分かりやすいひとだったし、実は肉親?みたいなのも無理矢理な展開。ライバルとの対峙、妻や両親との和解もあれだけ前半どきどきの葛藤があった割にはさらっと解決されました。

それでも正義に準じる、、、というテーマはダークナイトでも観られましたが、この映画の方がずっとハートに響きました。

旧ソ連時代を描写したもので私が一番好きなのは、チャーリーマフィンシリーズですが、こちらのほうがずっと面白かったなあ。「消されかけた男」は最後の最後の最後までどきどきですよ。

薬害エイズを改めて考え直す

安部英医師 「薬害エイズ」事件の真実を読みました。とても感銘を受けました。また、自分の情報の得方やものを考える理路、特に10代から20代にかけての自分の考え方に強い反省を強いたのでした。

私がエイズと関わりを持つようになったのは1992年です。当時は啓発、予防、死者へのメモリアルキルトみたいなことに関わっていたのですが、どうしても違和感がぬぐえなかったのが「薬害」事件でした。だれが何の責任があるのか、報道を読んでもよく分からなかったので、誰が何に怒っているのかも、どう考えても理解できませんでした。でも、そのような話をすると皆にヒステリックに叱られるので、だんだんこの話はタブーみたいになったのでした。でも、今思い返すと、これをタブーにしてしまったのがそもそも行けなかったのだと思います。

今、自分が医師になって、フィブリノゲンや採血器具の問題も専門知識とリアリティを持って見つめなおすことができるようになったとき、薬害エイズを捉え直す機会を持ったのは貴重でした。私は90年代からHIVに入ったので、例えば抗体検査の持つ意味を考えたり悩んだりしたことがない世代です。80年代前半にはそれが非常に難問であった、というのは今冷静に考えてみればその通りだろうなと思います。

80年代のエイズの問題で、行政やメーカーのあり方に問題がなかったとは思いません。が、あれが刑事事件になってだれかが有罪判決になるのは、誰の何の責任に大してなのか、と言う点は今でも疑問に思います。本書もまた一側面の立場からの主張なので、すべて額面通りには受け取ることはできないかもしれませんが、それをいうなら「被害者」側の主張のみを額面通りに受け取ってきた多くのエイズに関わる人たち(私自身を含む)は、振り返りや反省の時間を持つべきでしょう。それをしなければ、情報垂れ流し、反省ゼロという悪しきメディアのやり方を、自らも踏襲してしまうことになるからです。学会などのシンポジウムではそのような話し合いも行われているようですが、あれだけ大々的に報道された大きな問題です。その情報はもっと開示されてしかるべきでしょう。誤報の1面記事の訂正が、裏の小さなマスだけでちょこっと書かれるだけでは、いけないのだと思います。

久しぶりに検査の話を

以下の論文のネタバレです。読んでいない方は気をつけてください。

keeping an open mind. NEJM 2009;360:72-6





髄膜炎の診断で特に難しいのが結核性髄膜炎とクリプトコッカス髄膜炎だと思います。前者は特に難問で、髄液の塗抹、培養、PCR、ADA、画像所見、そして臨床所見や病歴すら、「これならば結核性髄膜炎でない」と断言させるには不十分です。

一方、クリプトコッカス髄膜炎は、病歴でかなり絞ることが出来、ほぼ全例エイズか免疫抑制剤、特にステロイドを使用しています。臓器移植患者でも多く、免疫抑制剤の多い心移植患者では特にリスクが高いそうです。

 で、その検査ですが、墨汁染色(インディアインクも)の塗抹検査は感度は高くありません。では、クリプトコッカス抗原検査は?これは感度は高いですが、やはり偽陰性が6%程度まではあるそうです。菌量が少なかったり、発症初期だったり、莢膜が発達していなかったり、プロゾーン現象が起きているとそういうことが起きるのだとか。

No test is 100% sensitive.

が教訓です。

systematic reviews of diagnostic test accuracy

Annalsの総説です。とくに勉強になった点を。

diagnostic test accuracyとは病気とそうでないものを区別する能力を指します。

index testとは、基準となる検査と、「同じ患者で」比較することを言います

新しい検査は、replacement, triage, add-onの3種類に分けられます。それぞれ、既存の検査を凌駕するのか、その前段階で使われるのか、あるいは既存の検査の精度を増すために用います。

test accuracyを調べる適切なサーチタームがないため、文献検索はランダム化試験などと比べて難しいです。

ファンネルプロットは、検査についてはあまり有用ではありません。

QUADASのチェックリストは有用です。
 BMC Med Res MEthodol. 2003;3:25 PMID 14606960

ROC で2つの検査を比較できます。直接比較した研究のみのメタ分析はより有用です。

ちょっとこの後は専門的すぎてわかりづらかったです、、、、

Ann Intern Med. 2008;149:889-

情報発信の方法

日本外来小児科学会のリーフレット。いいですね。無料でダウンロードできるとさらに良いのに、、、、オランダでは無料ダウンロードサービスをやっていました、そういえば。

ただし、リーフレットやポスターは基本的に関心のある人の目にしかとまりません。関心のない人にはただの紙、ただの壁の模様になってしまいます。ティッシュの裏の広告と同じです。

フランスなどでは、最近、風邪には抗菌薬は効きません、というテレビCMを大々的にやっています。南ヨーロッパでは抗菌薬の不適切使用と耐性菌が問題になっていたための対策です。なぜ、日本では同じような動きがとれないのでしょうか。不思議です。

最近読んだ本

論争のなかの心理学

心理学の科学性はどこで担保しているのか、検証できました。「心理学的に正しい」「脳科学が証明している」みたいにいわれたら、ご用心。

新・経済原論

ずっと持っていながら分厚くてほったらかしていた本。内容はいつもの大前流なので速読で40分くらいで読みました。今の時代に読むと、、、、うーん。Brave new worldでもこの論は、生きるでしょうか。

悩む力

これも速読で読みましたが、読後考えさせられ、共感するところも多かったです。悩み抜け、と。私も、悩みの解消は、答えではないと思います。

あと、新書を何冊か読みましたが、いずれもさらっと読み流すものでした。

quote of the day

Nobody who ever gave his best regretted it.
George Halas, US football player and coach.

全力を尽くしたことを後悔した者なし

ダークナイトとカラマーゾフ

映画を衝動借りしたので、以前から観たいと思っていたダークナイトを朝の3時くらいから観ました。眠い頭に長い映画でしたが、恐ろしい魅力で引き込んでいきました。これはすごい映画です、、、、

その後オフィスであれやこれや片付けてから、たまりにたまっていた録音したものを聞くことに。カラマーゾフの兄弟の解説を1.5倍にして一気に聞きます。正直眠くて頭に入りませんでした。

ただ、感じられたのは、ダークナイトにおけるジョーカーとバットマンの関係って、カラマーゾフのスメルジャコフとイワン、あるいはアリョーシャとそっくりなのではないか、、、と。とくにスメルジャコフがイワンを「はめる」ところはそっくりです。

それにしても、ダークナイトのような映画をハリウッドが作るとは、、、成熟したのか、病んでいるのか、、、

ペントシリンについて稟議書

以下の稟議書を出しました。もちろん、何も起きないかも知れません。でも、世間知に長けた評論家であるよりは、未来の価値を生み出そうともがく馬鹿者であることを選択したいのです。肩をすくめて訳知り顔で冷笑することは、だれにだってできる。

平成21年1月3日
日本化学療法学会様
神戸大学附属病院 感染症内科
岩田健太郎(公印略)

ピペラシリン添付文書改訂につき公知申請のお願い

拝啓 新春の候、みなさまにはますますご清栄のこととお慶び申し上げます。平素は格別のお引き立てにあずかり、厚くお礼申し上げます。
 さて、この度はペニシリン系抗菌薬、ペントシリン(注射用ピペラシリンナトリウム、大正富山医薬品株式会社)の添付文書改訂を希望しており、その手段として貴会を介した公知申請をお願いしたく、稟議書を認めた次第です。
 ご存じのように2008年に同社からゾシン(タゾバクタム・ピペラシリン)が発売され、その最大投与量は海外諸国の事情、pharmacokinetics/pharmacodynamics(PK/PD)のデータを勘案してピペラシリン換算で1日16gとなっております。しかし、これに先んじて発売されているペントシリンの最大投与量は8gであり、その半量となっているのが現状です。ご承知のように諸外国ではペントシリンの最大投与量は16gとなっております。
 通常、添付文書上の最大投与量を変更する場合は製造者の申請、臨床試験、承認というプロセスを要すると存じます。しかし、本件の場合、すでにゾシンにおいて最大投与量が正当に設定されているのですから、ペントシリンにおいてこのような経過をたどるのは理にかなっておりませんし、臨床試験に要するコスト、労働力、患者への負担を勘案すると倫理的とも申せません。
 そこで、対案として厚生省健康政策局研究開発振興課長、厚生省医薬安全局審査管理課長が平成11年2月1日付に出した研第 4号、医薬審第 104号「適応外使用に係る医療用医薬品の取扱いについて」に準じ、貴会から医薬安全局審査管理課に公知申請相談を行うことを提案いたします。これにより、既存のデータで医療上必要と考えるペントシリンの最大投与量の変更の承認を得る可能性があると考えます。よろしくご審議たまわりますよう、お願い申し上げます。
 我が国における抗菌薬の使用に関しましては様々な制約が生じており、薬理学的に整合性の低い投与法や投与量もその制約の一つであると私は考えております。臨床現場における感染症診療の質の向上のために、貴会のご尽力をぜひとも賜りますよう、ここにお願い申し上げる次第です。また、この公知申請が成功した暁には重要な前例を得ることが出来ますので、他の抗菌薬についても同様の戦略をとることが可能になります。その点からも、本件は日本の感染症診療上重要なものであると考えております。
 なお、同様の稟議書を日本内科学会および日本感染症学会に提出しております。複数の関連学会が同じ方向を向いて大切な成果が得られることを心から希望する次第です。

敬具

休みの日は仕事を

休みの日は仕事がはかどります。呼ばれるのはフェローだけで、新患さんを何人か見たら、あとはカンファレンスもないし、外来もないし、会議もないし、レクチャーもないし、変な電話もかかってきません。オフィスは静かだし、うれしい限りです。家族は初売りに突進していきましたが、人が集まるところにわざわざ行く気分が私には分かりません。

人がさぼっているときに仕事をし、仕事をしているときにさぼる(?)のが理想型です。私は研修医時代、年末年始の当直は買って出ましたが、それは病院が静かだからです(アメリカはそうでした)。普段の当直時よりずっと楽でした。

原稿を3本と、テストの採点と、書類のちまちました直しと、あとはほったらかしていた研究のまとめが2つ残っています。年内に片付けたかったのですが、12月に校了する単行本が3冊もあってこれに引っ張られて無理でした、、、、

でも、午後からは天皇杯サッカーも見たいし、見てない映画も見たいし、マンガも読みたいし、さすがに家族サービスもしたいし、運動不足なのでWiiで体も動かしたいし(娘と対決すると全敗だが、、、、)、ちっとは料理も作りたい、、、、そろそろ仕事も止めて、店じまいとしましょうか、、、、

新年の空気

 朝、神戸駅を出ると湊川神社にものすごい人だかりです。お年始ですね。

 年末年始のムードが高まり、昨日はNHK教育で米朝の「はてなの茶碗」を聴きました。上方落語は全く不案内で、米朝を聴くのも恥ずかしながら初めてです。すごいですね。

 朝は通勤しながらipodで圓生の「夏の医者」を聴きました。季節外れですね。

分かったこと。
・昔は無医村はとても多くて、それが自然だった。
・大黄は昔から下剤として使われていた。
・談志と圓生は同時代に仕事をしていた(録音テープでは談志は参議院議員で次の選挙は危ない、、、という下りがある)。なんか別世代という印象を持っていました。こういう錯覚はよくあって、例えばクライフがジャンニ・リベラと試合で対戦していたり、、、、ってわかんないですよね。

正月気分はこのくらいにして、仕事仕事、、、、今年もよろしくお願いします。

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