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今日の感染症レクチャーの内容

学生、研修医のためのイブニングセミナー。今日は僕の担当です。下痢症がテーマです。そのレジュメはこんな感じ。

感染性下痢症 last updated June 21, 2009

▼    下痢症の何が問題か
    •    毎年250万人の死亡
    •    適切なケアがあれば死なない
    ▼    伝播は三種類
    •    食べ物
    •    水
    •    人
▼    細菌性下痢症
    ▼    三大原因菌
    •    サルモネラ
    •    赤痢菌
    •    カンピロバクター
    ▼    その他
    •    大腸菌
    •    Yersinia
    •    コレラ菌
    •    Vibrio parahaemolyticus
    •    など
    •    臨床症状で区別するのは困難で、便培様が必要
▼    サルモネラ
    •    好気性グラム陰性桿菌
    •    運動性あり
    •    乳糖非発酵
    ▼    三大種
    •    チフス菌
    •    S. choleraesuis
    •    S. enteritidis
    •    チフス菌は基本的に人感染のみ
    •    細胞内に入る。ラッフル膜の形成
    •    大腸、小腸粘膜に
▼    チフス菌
    •    細胞溶解をあまり起こさない
    •    下痢も少なめ
    •    細胞から腸間膜リンパ節や血流に
    •    typhoid fever
▼    S. choleraesuis
    •    血流感染が多い
    •    非チフス性菌血症の最大の原因
▼    リスク
    •    菌量
    •    制酸剤
    •    胃切除
    •    抗菌薬使用
    •    免疫能の低下
    •    鎌型赤血球症−>サルモネラ骨髄炎のリスク
    •    卵製品、アイスクリーム、山羊チーズ、パプリカ、白身の魚
    •    亀、イグアナ、鳥類
    •    途上国
    •    夏という季節
▼    赤痢菌
    •    グラム陰性桿菌
    •    非運動性
    •    乳糖非発酵
    ▼    A-Dの血清型
    •    A. S. dysenteriae
    •    B. S. flexneri
    •    D. S. boydii, S. sonnei
    •    腸管内皮細胞やM蛋白でラッフル膜を形成
    •    溶血毒素あり。膜内にとどまらず、細胞質に
    •    細胞傷害性の赤痢菌毒素。早期の細胞死。細胞間伝播
    •    急性炎症反応、潰瘍。血流感染はまれ
    •    胃酸に強く、200くらいの少ない菌量で感染
    •    動物宿主なし。人から糞口感染。便座。デイケアセンター。施設など。アメリカ先住民特別保留地。熱帯地域でのハエ
▼    カンピロバクター
    •    コンマ型グラム陰性桿菌。gull wing
    •    C. fetusを除き微好気性。25℃では増殖できず。42℃が至適温度。酸素濃度6%、CO25−10%。選択培地Campy BAPが推奨
    •    ライフサイクルは不明。探求に取り込まれる。潰瘍や炎症。
    •    C. fetusは血流感染が多い。
    •    酸感受性があるため多くの菌量が必要。
    •    家禽、とくに鳥類に感染。高体温のため?他にも水、生乳、羊、牛、豚、は虫類にも
    •    夏に多い。
▼    大腸菌
    •    O抗原(リポ多糖体)、H抗原(鞭毛)で分類。例 O157H7
    •    ETEC.コレラ様毒素。水溶性下痢
    •    EPEC。炎症と水溶性下痢。途上国で多い。
    ▼    EHEC。腸管出血性のベロ毒素やタンパク合成を阻害する志賀様毒素産生。出血性腸炎。HUS。
    •    牛が主な保有者。挽肉、ミルク、リンゴジュース、ほうれん草など。
    •    先進国の夏に多い。
    •    EIEC。赤痢菌様の進入。途上国に多いが、アウトブレイクはまれ。毒素なし。
    •    EAEC。腸管凝集性大腸菌。EaggEC。水症性下痢を起こすエンテロトキシン。大腸粘膜に凝集して接着。旅行者下痢症の原因。
▼    エルシニア
    •    グラム陰性桿菌
    •    大量の菌の摂取が必要
    •    回腸末端粘膜。腸間膜リンパ節腫脹。虫垂炎と鑑別。
    •    北欧、南米、アフリカ、アジアに多い。
    •    主に小児
    •    汚染された肉。4℃で増殖可能。低温殺菌ミルク、冷凍食肉。
    •    冬に多い。
▼    ビブリオ
    •    コレラ菌とparahaemolyticus
    •    湾曲したグラム陰性桿菌
    •    鞭毛と運動性
    ▼    コレラ菌
    •    汚染された水、即持つ。小腸性下痢。
    ▼    コレラ毒素
    •    アデニル酸シクラーゼ活性。cAMP増加。大量の水溶性下痢。
    •    水中、貝などで多い。バイオフィルムで自己を保護。
    •    インド、バングラディシュでアウトブレイク。1991年はペルーで。
    ▼    V. parahaemolyticus
    •    好塩性
    •    溶血性と病原性に関連?
    •    エンテロトキシン
    •    貝と海水
    •    日本に多い。
▼    細菌性腸炎の特徴
    ▼    潜伏期は
    •    サルモネラ 8−24時間
    •    赤痢菌 36−72時間
    •    EHEC 4日間くらい
    ▼    水溶性下痢
    •    ETEC,EPEC,EAEC,ビブリオ
    ▼    粘液性便。
    •    赤痢
    ▼    血性便は潰瘍と関係
    •    赤痢、カンピロバクター、ETEC、EIEC、EHEC
    •    白血球は正常なことが多い
▼    typhoid fever, or enteric fever
    •    チフス菌、とparatyphi
    •    潜伏期間 8−14日。菌が少ないと潜伏期も長くなる。
    •    熱。初発はインフルエンザ様。全身倦怠感、全身痛、嗜眠など。喀痰のない咳、腹部違和感、便秘。2週目から血性下痢。敗血症性ショック、腸管穿孔は10%。比較的徐脈、ばら疹2−3週で、2−4日続く。圧迫で退色。正球性貧血と白血球減少。白血球上昇もあり。血液培養は1週目で90%、2週目で50%。
    •    定義に混乱。C. fetus, エルシニアを含むことも。
▼    ウイルス性下痢症
    ▼    多いのは、
    •    ノーウオーク
    •    ロタ
    •    アデノ
    •    アストロ
▼    ノーウオーク
    •    一本鎖RNAカリシウイルス
    •    杯のかたち、calixがあるのでその名前
    •    水、食べ物、ヒトヒト
    •    塩素に耐性、熱にも耐性
    •    貝類
    •    世界最大のアウトブレイクの原因
▼    ロタウイルス
    •    二本鎖RNA。車輪型なのでロタ
    •    乳児下痢症の原因として有名。3歳で90%が抗体を。
    •    塩素で不活化
    •    ワクチンあり
▼    アデノ
    •    二本鎖DNA
    •    二つの血清型が腸性
    •    小児、乳児で2番目に多い。
    •    夏に多い
▼    アストロ
    •    一本鎖RNA
    •    干しに見える。
    •    施設などで多い。
▼    臨床像
    •    熱はある
    •    便スメアで白血球は陰性
    •    ロタなどはELISAも
    •    自然治癒。輸液。
▼    寄生虫
    •    アメーバ
    •    ランブル鞭毛虫
    •    クリプトスポリジウム
    •    イソスポラ、ミクロスポリジウム症など
▼    アメーバ
    •    赤痢アメーバ
    •    E. coliはcystで区別つかず。病原性なし。
    •    他に、Entamoeba hartmanni, E. polecki, Endolimax nana, Iodamoeba buetschlii
    •    栄養型では赤血球が見られる。
    •    途上国、同性愛など
    •    臨床上は、水溶性下痢、不快感、腹痛(表在性か侵襲性かで症状は変わる)。
    •    潰瘍性大腸炎と間違えられやすい。ステロイドは御法度。
    •    アメーバ肝膿瘍。右季肋部痛。肝腫大が50% に
    •    便スメア、抗体。DNAプローブ、吸引。
    •    治療はメトロニダゾール10日間、あるいはチニダゾール3−5日間。
    •    パロモマイシン、ヨードキノール、ジロキサニドフロエート
▼    ランブル鞭毛虫
    •    リスクはX連鎖無ガンマグロブリン血症。液性免疫が大事。
    •    汚染された伊豆で多い。
    •    腹痛、げっぷ、腹満、小児では水溶性下痢。吸収不良、慢性下痢、体重減少。
    •    内視鏡、ELISA、免疫蛍光抗原試験、十二指腸生検や吸引
    •    治療はメトロニダゾール
▼    クリプトスポリジウム
    •    細胞性免疫の欠損がリスク
    •    腸コクシジウムとして分類。マラリア類似。
    •    機序は不明
    •    治療は???
▼    Isospora belli
    •    熱帯で多い。
    •    AIDSで多い。
    •    治療はST
▼    Microsporidia
    •    非常に小さい
    •    AIDSで。
    •    胆嚢炎も
    •    ギムザ、チールニールセン、グラム染色も。
    ▼    治療はアルベンダゾール?再発は多い。
    •    フマギリンも(アスペルギルスの胞子)骨髄毒性も、、、
▼    診断
    •    ヨード染色
    •    キニヨン抗酸菌せんしょく。
▼    抗菌薬関連下痢症
    •    MRSAはまれ
    •    C.diffが多い。
▼    C.diff
    •    偏性嫌気性、芽胞形成性グラム陽性桿菌
    •    difficult to culture
    •    サイクロセリン・セフォキシチン・フルクトース寒天(CCFA)
    •    トキシンA、B
    •    2日を超えて入院する患者の10%で発症。
    •    広域抗菌薬。クリンダマイシン、セフェム
    •    抗がん化学療法 メトトレキセート、5FU,ドキソルビシン、シクロホスファミド
    •    芽胞により病院で伝播。
    •    抗菌薬開始後5−10日で。最大10週間も
    •    劇症大腸炎が10% で
    •    治療はフラジール、経口バンコマイシン10日間。
    •   
•    参考 感染症診療スタンダードマニュアル 羊土社 感染症診療Q&A 総合医学社

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コメント

岩田健太郎先生御侍史


いつもすばらしい情報を提供いただき、厚く御礼申し上げます。
わたくしは医師ではなく、コメントするに値しない人間ですので、公開は避けていただければ幸です。

日本には、少なくとも敗血症の治療に関しては、すばらしい治療成績をあげられているスペシャリストが複数いらっしゃいます。その先生方がおっしゃるのは、あくまでも敗血症に関してですが、外国の論文のEBMのすばらしさではなく、その治療成績、死亡率の高さです。私自身も、それらの先生方のデータを見せていただくと、すごく違うと感じています。
日本的治療(IVIG、抗DIC薬、PMS、CHDF)のエビデンスの乏しさがいわれていますが、一つ一つはそうであっても、いくつかの施設のすばらしい治療成績は、それらを積極的に試行した結果である可能性が高く、私個人は強引ですがエビデンスだと考えています。日本人は遺伝的にセプシスに強いのでしょうか? 凝固系の差が影響している可能性はあるかもしれませんが、私はそうではないと思います。
私の尊敬するある先生がよくおっしゃるのですが、要はタイミングだそうです。どんなすばらしい治療法も、タイミングをはずせば結果がネガティブになってしまう、例えばシベレスタットの日米の成績の違いは、そこに原因がある可能性があるのではないでしょうか。シベレスタットにしても、しっかりと自身の診療技術として身につけられている医師とそうでない医師とでは、評価に差が出てきても不思議ではないと思います。

これから、色々と勉強させていただきたく、幅広い情報発信をよろしくお願いいたします。

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