今日の感染症レクチャーの内容

学生、研修医のためのイブニングセミナー。今日は僕の担当です。下痢症がテーマです。そのレジュメはこんな感じ。

感染性下痢症 last updated June 21, 2009

▼    下痢症の何が問題か
    •    毎年250万人の死亡
    •    適切なケアがあれば死なない
    ▼    伝播は三種類
    •    食べ物
    •    水
    •    人
▼    細菌性下痢症
    ▼    三大原因菌
    •    サルモネラ
    •    赤痢菌
    •    カンピロバクター
    ▼    その他
    •    大腸菌
    •    Yersinia
    •    コレラ菌
    •    Vibrio parahaemolyticus
    •    など
    •    臨床症状で区別するのは困難で、便培様が必要
▼    サルモネラ
    •    好気性グラム陰性桿菌
    •    運動性あり
    •    乳糖非発酵
    ▼    三大種
    •    チフス菌
    •    S. choleraesuis
    •    S. enteritidis
    •    チフス菌は基本的に人感染のみ
    •    細胞内に入る。ラッフル膜の形成
    •    大腸、小腸粘膜に
▼    チフス菌
    •    細胞溶解をあまり起こさない
    •    下痢も少なめ
    •    細胞から腸間膜リンパ節や血流に
    •    typhoid fever
▼    S. choleraesuis
    •    血流感染が多い
    •    非チフス性菌血症の最大の原因
▼    リスク
    •    菌量
    •    制酸剤
    •    胃切除
    •    抗菌薬使用
    •    免疫能の低下
    •    鎌型赤血球症−＞サルモネラ骨髄炎のリスク
    •    卵製品、アイスクリーム、山羊チーズ、パプリカ、白身の魚
    •    亀、イグアナ、鳥類
    •    途上国
    •    夏という季節
▼    赤痢菌
    •    グラム陰性桿菌
    •    非運動性
    •    乳糖非発酵
    ▼    A-Dの血清型
    •    A. S. dysenteriae
    •    B. S. flexneri
    •    D. S. boydii, S. sonnei
    •    腸管内皮細胞やM蛋白でラッフル膜を形成
    •    溶血毒素あり。膜内にとどまらず、細胞質に
    •    細胞傷害性の赤痢菌毒素。早期の細胞死。細胞間伝播
    •    急性炎症反応、潰瘍。血流感染はまれ
    •    胃酸に強く、200くらいの少ない菌量で感染
    •    動物宿主なし。人から糞口感染。便座。デイケアセンター。施設など。アメリカ先住民特別保留地。熱帯地域でのハエ
▼    カンピロバクター
    •    コンマ型グラム陰性桿菌。gull wing
    •    C. fetusを除き微好気性。25℃では増殖できず。42℃が至適温度。酸素濃度６％、CO2５−１０％。選択培地Campy BAPが推奨
    •    ライフサイクルは不明。探求に取り込まれる。潰瘍や炎症。
    •    C. fetusは血流感染が多い。
    •    酸感受性があるため多くの菌量が必要。
    •    家禽、とくに鳥類に感染。高体温のため？他にも水、生乳、羊、牛、豚、は虫類にも
    •    夏に多い。
▼    大腸菌
    •    O抗原（リポ多糖体）、H抗原(鞭毛）で分類。例　O157H7
    •    ETEC.コレラ様毒素。水溶性下痢
    •    EPEC。炎症と水溶性下痢。途上国で多い。
    ▼    EHEC。腸管出血性のベロ毒素やタンパク合成を阻害する志賀様毒素産生。出血性腸炎。HUS。
    •    牛が主な保有者。挽肉、ミルク、リンゴジュース、ほうれん草など。
    •    先進国の夏に多い。
    •    EIEC。赤痢菌様の進入。途上国に多いが、アウトブレイクはまれ。毒素なし。
    •    EAEC。腸管凝集性大腸菌。EaggEC。水症性下痢を起こすエンテロトキシン。大腸粘膜に凝集して接着。旅行者下痢症の原因。
▼    エルシニア
    •    グラム陰性桿菌
    •    大量の菌の摂取が必要
    •    回腸末端粘膜。腸間膜リンパ節腫脹。虫垂炎と鑑別。
    •    北欧、南米、アフリカ、アジアに多い。
    •    主に小児
    •    汚染された肉。4℃で増殖可能。低温殺菌ミルク、冷凍食肉。
    •    冬に多い。
▼    ビブリオ
    •    コレラ菌とparahaemolyticus
    •    湾曲したグラム陰性桿菌
    •    鞭毛と運動性
    ▼    コレラ菌
    •    汚染された水、即持つ。小腸性下痢。
    ▼    コレラ毒素
    •    アデニル酸シクラーゼ活性。cAMP増加。大量の水溶性下痢。
    •    水中、貝などで多い。バイオフィルムで自己を保護。
    •    インド、バングラディシュでアウトブレイク。1991年はペルーで。
    ▼    V. parahaemolyticus
    •    好塩性
    •    溶血性と病原性に関連？
    •    エンテロトキシン
    •    貝と海水
    •    日本に多い。
▼    細菌性腸炎の特徴
    ▼    潜伏期は
    •    サルモネラ　8−24時間
    •    赤痢菌　36−72時間
    •    EHEC　4日間くらい
    ▼    水溶性下痢
    •    ETEC,EPEC,EAEC,ビブリオ
    ▼    粘液性便。
    •    赤痢
    ▼    血性便は潰瘍と関係
    •    赤痢、カンピロバクター、ETEC、EIEC、EHEC
    •    白血球は正常なことが多い
▼    typhoid fever, or enteric fever
    •    チフス菌、とparatyphi
    •    潜伏期間　8−14日。菌が少ないと潜伏期も長くなる。
    •    熱。初発はインフルエンザ様。全身倦怠感、全身痛、嗜眠など。喀痰のない咳、腹部違和感、便秘。2週目から血性下痢。敗血症性ショック、腸管穿孔は１０％。比較的徐脈、ばら疹2−3週で、2−4日続く。圧迫で退色。正球性貧血と白血球減少。白血球上昇もあり。血液培養は1週目で90％、2週目で50％。
    •    定義に混乱。C. fetus, エルシニアを含むことも。
▼    ウイルス性下痢症
    ▼    多いのは、
    •    ノーウオーク
    •    ロタ
    •    アデノ
    •    アストロ
▼    ノーウオーク
    •    一本鎖RNAカリシウイルス
    •    杯のかたち、calixがあるのでその名前
    •    水、食べ物、ヒトヒト
    •    塩素に耐性、熱にも耐性
    •    貝類
    •    世界最大のアウトブレイクの原因
▼    ロタウイルス
    •    二本鎖RNA。車輪型なのでロタ
    •    乳児下痢症の原因として有名。3歳で９０％が抗体を。
    •    塩素で不活化
    •    ワクチンあり
▼    アデノ
    •    二本鎖DNA
    •    二つの血清型が腸性
    •    小児、乳児で2番目に多い。
    •    夏に多い
▼    アストロ
    •    一本鎖RNA
    •    干しに見える。
    •    施設などで多い。
▼    臨床像
    •    熱はある
    •    便スメアで白血球は陰性
    •    ロタなどはELISAも
    •    自然治癒。輸液。
▼    寄生虫
    •    アメーバ
    •    ランブル鞭毛虫
    •    クリプトスポリジウム
    •    イソスポラ、ミクロスポリジウム症など
▼    アメーバ
    •    赤痢アメーバ
    •    E. coliはcystで区別つかず。病原性なし。
    •    他に、Entamoeba hartmanni, E. polecki, Endolimax nana, Iodamoeba buetschlii
    •    栄養型では赤血球が見られる。
    •    途上国、同性愛など
    •    臨床上は、水溶性下痢、不快感、腹痛（表在性か侵襲性かで症状は変わる）。
    •    潰瘍性大腸炎と間違えられやすい。ステロイドは御法度。
    •    アメーバ肝膿瘍。右季肋部痛。肝腫大が５０％ に
    •    便スメア、抗体。DNAプローブ、吸引。
    •    治療はメトロニダゾール10日間、あるいはチニダゾール3−5日間。
    •    パロモマイシン、ヨードキノール、ジロキサニドフロエート
▼    ランブル鞭毛虫
    •    リスクはX連鎖無ガンマグロブリン血症。液性免疫が大事。
    •    汚染された伊豆で多い。
    •    腹痛、げっぷ、腹満、小児では水溶性下痢。吸収不良、慢性下痢、体重減少。
    •    内視鏡、ELISA、免疫蛍光抗原試験、十二指腸生検や吸引
    •    治療はメトロニダゾール
▼    クリプトスポリジウム
    •    細胞性免疫の欠損がリスク
    •    腸コクシジウムとして分類。マラリア類似。
    •    機序は不明
    •    治療は？？？
▼    Isospora belli
    •    熱帯で多い。
    •    AIDSで多い。
    •    治療はST
▼    Microsporidia
    •    非常に小さい
    •    AIDSで。
    •    胆嚢炎も
    •    ギムザ、チールニールセン、グラム染色も。
    ▼    治療はアルベンダゾール？再発は多い。
    •    フマギリンも（アスペルギルスの胞子）骨髄毒性も、、、
▼    診断
    •    ヨード染色
    •    キニヨン抗酸菌せんしょく。
▼    抗菌薬関連下痢症
    •    MRSAはまれ
    •    C.diffが多い。
▼    C.diff
    •    偏性嫌気性、芽胞形成性グラム陽性桿菌
    •    difficult to culture
    •    サイクロセリン・セフォキシチン・フルクトース寒天（CCFA)
    •    トキシンA、B
    •    2日を超えて入院する患者の10％で発症。
    •    広域抗菌薬。クリンダマイシン、セフェム
    •    抗がん化学療法　メトトレキセート、５FU,ドキソルビシン、シクロホスファミド
    •    芽胞により病院で伝播。
    •    抗菌薬開始後5−10日で。最大10週間も
    •    劇症大腸炎が１０％ で
    •    治療はフラジール、経口バンコマイシン10日間。
    •   
•    参考　感染症診療スタンダードマニュアル　羊土社　感染症診療Q&A　総合医学社