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地平の話と、ハンドアウトは渡さない、のはなし

昨日は川西市医師会主催の講演。抗菌薬の話をする。

スライドはいつも100枚ぐらい用意していたのを、今回思い切って20枚ちょいに減らす。しかし、実際に使ったのは5枚くらい。

これでいいのだ。対話が生まれ、議論が生まれる。雄弁=レトリックによる「説得」ではなく、対話=ディアレクティクが生じる。抗菌薬はこんな風に使いなさい、ではなく、抗菌薬の勉強が何をもたらすのでしょうね、という問題提起が生じる。句点や!で終わる文よりも、?で終わる文章の方が大人の議論が出来る。

結局、伝えたかったのは4点。

1.抗菌薬の適正使用は耐性菌対策とか何とか言うけど、あれは表向きのきれい事。抗菌薬を勉強し、目の前の患者にベストな薬を選ぶのは、証をばっちり言い当てて漢方を出すようなもので、知的快楽である。ルーチンで苦痛な風邪診療=全例フロモックス、ジェニナックではなく、英知を尽くして抗菌薬を吟味した方が、外来診療は快楽なのである。

2.感染症の重症度は熱、白血球、CRP「ではないところ」に求めたい。CURB-65の意味を考えるべき。

3.de-escalationをなぜやるのか、考える。感受性検査の読み方を考える。

4.CRPは「きっかけ」として役に立つことがある。ただし、CRPで終わってはいけない。CRPだけにすがっていると、高齢者の側頭動脈炎に抗菌薬だけ出して帰してしまうし(実話)、小児の菌血症早期をCRP陰性という理由で帰してしまう(実話)。CRPは他の情報との文脈によってのみ語ることが出来る(そして他の情報を突き詰めてしまうとCRPが必要なケースは少数派となる)。CRPを基準に抗菌薬を止めてはいけない。そうすると、CRPが下がったといって抗菌薬を切ってしまい、心内膜炎の患者が死に至る(実話)。治っている肺炎に何ヶ月も抗菌薬を処方する羽目になってしまう(実話)。

これでだいたい90分くらい。もちろん、こんな話は抗菌薬学の1%もしゃべっているわけではない。でも90分べらべら紙芝居をやっても10%もしゃべれまい。そこでその100枚あまりのハンドアウトを渡してしまうと、そこで話は終わってしまう。読み手の理解は10%で完結してしまう。

だから、絶対にハンドアウトは渡してはならないのだ。講演は遙かな地平がありますよ、ということしか示さない。地平の向こうにあるものを見たかったら、自分で足を動かしてそちらに向かうしかないのだ。もちろん、そこに行かなくたってかまわない。でも、遙かな地平の向こうが「あるにちがいない、見てないけど」という認識を持つことは出来る。天竺に向かうまえの三蔵法師のように。

参考文献は、示す。開業医の先生には「感染症外来の帰還」をお奨めしている。「感染症外来の事件簿」は学生向けに書いていた。「帰還」は外来診療医向けである。門を開いて前に歩きたかったら、これが道しるべとなる。

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コメント

高齢者の側頭動脈炎にミノマイシンで治療しようと本気でやっている方もいます。確かに、ミノマイシンには抗菌作用以外の作用もありますけど、
失明したらどう説明するんだろう...

CRPは「具合がちょっと前に悪かった」くらいの情報しか得られないようにおもうのですが。

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