最近のトラックバック

考え方のピットフォール

ひろゆきvs勝間に思う

僕は2ちゃんねるは見ないし、したがって投稿もしないが、ひろゆきさんの考え方にはとても共感する。おもしろいことだ。でも、よく考えてみたら、こういう表面的な矛盾は当然ありなのだと、思う。

http://d.hatena.ne.jp/wt5/20100503
http://hiro.asks.jp/68256.html

勝間和代さんは新書でデビューしたときは、上手くいっている人(と自称している人)をまねしていても仕方がない、と書いて、その考え方はとても共感できた。なのに、メジャーになってその彼女がどんどん彼女のエピゴーネンであることを薦めているのが、勝間さんの転倒と混乱を象徴していると思う。自分の世界観が世界観の全て、と考え出したときに没落が始まる。

いつも言っていることだが、感染症マネジメントの考え方も、これに近い。自分はこうする、というスタイルがある。しばしば間違ってしまうのが、「私はこうする」というのと「私がこうする以外のオプションを取るのは間違っている」を混用してしまうことである。これを間違えると、コンサルタントとしては致命的である。コンサルティーを故なく否定することになりかねないからだ。

今年の感染症学会の講演で、僕はこのような要旨をつくった。勝間和代さんは、ちょうどここでの「でわのかみ」的なピットフォールにはまっているのだと、思うのだ。

 次に、複数ある抗菌薬のどれを選択するのが妥当であるか、考える。抗菌薬の選択はしばしば「慣習」が形作る。いつも使っているから、今日も使うという論法である。しかし、目の前にA, B, Cという3つの抗菌薬を用いる選択肢がある場合、やはりベストな抗菌薬を採択したい。「Aでも治る」ではなく、なぜBでもCでもなく、他ならぬAなのか、その根拠をできるだけ明確にしたい。根拠は感受性試験や最小阻止濃度(MIC)だけが決定するわけではない。臨床の現場はしばしば複雑系に支配され、意思決定も複雑な要素を加味した総合的な判断になる。抗菌薬の選択においてもそうである。
 適切な抗菌薬を使用する阻害因子のひとつは、我々の心の中にある。「何となく不安だから」「とりあえず感染症をコントロールしたいから」「熱があるから」という理由で抗菌薬が選択される。自らの無知、バイアス、恐怖心、過去の成功体験、過去の失敗体験が我々の抗菌薬選択に影響を与えている。バイアスからまったく無縁でいることは不可能である。大切なのは「自分にバイアスがない」と頑迷に主張することではない。自分のバイアスに自覚的になり、謙虚にそのもたらす影響を自分の胸に問いかけながら真摯に一例、一例対峙していくだけなのだ。
 単に感染症を診るのが好きな医師、感染症を診るのが得意な医師と、「感染症のプロ」との違いは、自分が正しい治療法を選択できるだけではなく、他人のやっている治療の妥当性を吟味できるかどうかにある。「俺はいつも○○を使っているのに、この人は違うことをやっている。おかしい」「アメリカではこういうとき皆○するのに、ここでは違うことをやっている」
 しかし、「異なるアプローチ」と「間違ったアプローチ」は同一ではない。自らのスタイルを確立させるのは大切だが、そのスタイル以外のあり方を尊大に否定するのは危険である。そして、我々は充実したトレーニングを受ければ受けるほどこの誤謬に陥りやすい。感染症で有名な○○病院ではこうやっている、私はこうやってきた、、、、というのが○○病院でやっていることをやらないのは、間違い、という翻訳変換をされたとき、大きな大きなワナがそこには待ち受けているのである。これは、外国でトレーニングを受けたいわゆる「デハノカミ」がしばしば陥る誤謬である。

医療における第三者評価

ある小説家が第三者評価を受けることにしました。

ちゃんと小説を書く部屋があるか
机はあるか
万年筆は
原稿用紙は適切な量おいてあるか
辞書は整備されているか
小説家の年間執筆時間は適切か
小説家の年間執筆原稿量は適切か

でも、小説は読まれなかった、、、、、

ときに、中央官庁も第三者評価を受けるべきだと思います。意志決定のプロセスとか、、、、

日本の官僚に一番足りないもの

日本の官僚・公務員に足りないものはたくさんありますが、一番足りないのは勇気です。現実を見据える勇気、自分の能力を正当に評価する勇気、自分の限界に挑戦する勇気、現状維持の重力にあらがう勇気、そうなっているからそうしている、というトートロジーから脱する勇気、知識のラテラリティーという帝国に閉じこもらない勇気、そして、自分の仕事に責任を取る勇気。

なんて、ステレオタイプな官僚・公務員評価はよくありませんよ、という大分トリニータ社長の話。すごいなあ。人生の醍醐味はGiant Killingだ、を地でいくストーリーですね。

最近読んだ面白い話。評論家のセルジオ越後氏。好き嫌いはあるでしょうが、以下の逸話は説得力がありました。彼が日本代表が勝った後に企業の社長さんに、今日はおめでたい日だから辛口コメントはなしですよ、みたいなことを言われたそうです。そうしたら、セルジオ氏は、「では、営業会議で、先月の業績は良かったから今月は頑張らなくていいよと言ってください」と返したとか。プロとは何かを考えさせるお話でした。

帰国後の熱

国立国際医療センター主催の輸入感染症講習会に参加しました。各論では、マラリアとか腸チフス、デングの話がでたので、私は「発熱」をテーマに話をしてみました。患者さんは診断つきでは来院しませんから、、、、、

以下、メモ的ですが

旅行スタイルの変化
旅行者の変化。かつては旅行しなかった免疫抑制者も自由に旅行する時代に
一般の発熱に対応できないと輸入感染症にも対応できない。
発熱患者の基本は
診断は?
患者は重症?
タブーは訳も分からず抗菌薬。訳も分からずステロイド。訳も分からず抗菌薬とっかえひっかえ
アセスメント無き発熱対応にさようなら

コモンなものはコモン
旅行者でも多いのはインフルエンザ、上気道炎、尿路感染、急性腸炎
赤道近くではインフルエンザは通年。南半球では冬夏逆に
熱以外の症状に注目しよう。気道症状はあるか。腹部症状、尿路系症状はあるか。など。

亜急性の発熱と急性の発熱を区別しよう。時間は大事。
結核、真菌感染、感染性心内膜炎、アメーバ肝膿瘍、感染症以外など
人にうつる病気はすぐにチェック
結核、ウイルス性出血熱など

サハラ以南のアフリカ→ダニ媒介リケッチア
中央アジア、南アジア→腸チフス
70%以上の腸チフスはアジア由来
Leptospira、アメーバ肝膿瘍、無菌性髄膜炎、回帰熱(だに、シラミを介したBorrelia感染症)も多い。

近くの旅行歴だけでなく、昔の渡航歴、滞在歴も重要
HIV感染無くても播種性ヒストプラズマ症は時々起きる。
注意すべきは、結核、endemic fungi、Penicilliumなど

どの国の 国によってリスクが違う。リーシュマニアやマラリアでもどの原虫(そして病態や予後)かは国によって違う。
どの地区で 同じ国でもマラリアリスクは違う。
インド?ヒマラヤ山脈上
ペルー?海岸沿いのリマ
どのようなホテルで
何をやって 洞窟巡り?イカダ下り?
何をやらなかったか? 患者さんは嘘をつく動物!
滞在期間も大事
予防接種、予防薬なども
動物曝露歴は超重要!虫刺されは覚えていないことも多いが、活動の詳細から推測できる。例・マラリア、Lyme病など

長期滞在者では必ずB型肝炎を考える(可能なら、予防しましょう)
人間はそういう動物です。

HBV、HAV、黄熱病ワクチンはほぼ完璧
本当に検疫所でないと黄熱ワクチン打てないの?昭和20年代の遺物
腸チフスは50-80%と微妙
マラリア予防薬の効果は80-90%
発症だけでなく予後改善か。

ハイリスク(長期滞在、田舎に滞在、汚染された食べ物や水に曝露)ーー>Brucella症、住血吸虫など旅行者にはまれな感染症も
旅行前のアドバイス・コンサルテーションの言うことを聞かない。ワクチンや予防薬も控えめ。
地元の病気も甘く見がち。受診もしない。医療保険やビザがないことも。
確かに現地の(大人の)マラリアは軽症だが、しばらく先進国にいると免疫が低下して重症マラリアになりやすい

Communicable Diseases Manualは便利
ほとんどの感染症は潜伏期間30日以下。ほとんどのfalcip malariaもそう。
例外が、vivax malaria, TB, viral hepatitisなど
逆に短いのはデング。帰国後すぐ、とか飛行機の中で、という病歴が多い。

結核空洞と肺化膿症の区別
old TBは今のTBを否定しない。
咳がなくても結核、熱がなくても結核
結核を見たら、HIVを考えよう

HIV、移植患者など免疫抑制者も旅行する時代
マラリアはHIVで死亡率上がらない。Salmonellaは上がる。
Penicilliumなど現地の日和見感染(dimorphic fungi)にご用心。タイでは日和見感染ナンバー3
南米、インド、南欧などではリーシュマニアに注意

熱型
以前言われるほど役に立たない
数日おきの周期熱はマラリアを疑うが、持続熱の方が実は多い
デング、黄熱はbiphasic (saddle-back) pattern
だんだん微熱から熱が上がっていくstepladder pattern-腸チフス
比較的徐脈 腸チフス、リケッチア、デングなど
マラリア、リーシュマニアの混合感染でdouble quotidian fever(他に、gonococcal endocarditisなど)

神経ー髄膜炎や脳マラリアなど
肝腫大ーvisceral leishmaniasis(kala-azar), African sleeping sickness with chancre at the site of inoculation by tsetse fly、ウイルス性肝炎
脾腫ーマラリア、デング、レプトスピラ、typhus、ウイルス性出血熱、伝染性単核球症、HIV感染

リンパ節腫脹ー
全身性 HIV、伝染性単核球症、デング、visceral leishmaniasis, disseminated histo, cocci, blasto 
局在性 ツツガムシ病、野兎病、ペスト、African tick-bite fever、STDs

虫刺あと、cutaneous larva migrans、リケッチア、Rocky Mountain Spotted fever, Mediterranean spotted fever, endemic typhus (R. prowazeki)、皮膚リーシュマニア、梅毒、African sleeping sickness、腸チフス(実はまれ)、片山熱、swimmer or sea-bather’s itch (by avian schistosoma)、ドキシサイクリンと日光、黄疸(肝炎、黄熱、マラリア、デング出血熱、レプトスピラ、ウイルス性出血熱)

白血球減少ー腸チフス
血小板減少ー腸チフス、マラリア
anemia. デング、マラリア
血液、髄液の好酸球増加-Angiostrongylus cantonensis meningitis
低血糖ー重症マラリア(キニーネ?)

呼吸器症状はあるか?
リンパ節は腫れているか?
関節は腫れているか?
皮疹はあるか?
この4点に注目するだけでずいぶん絞れる

参考
CDC Health Topics A-Z: www.cdc.gov
CDC, general travel information: http://www.cdc.gov/travel/
CDC, Health information for international travel 2008 (Yellow Book): http://www.cdc.gov/travel/contentYellowBook.aspx
CDC Morbidity and Mortality Weekly Report: http://www.cdc.gov/mmwr/about.html
World Health Organization Health Topics A-Z: http://www.who.int/topics/en/
WHO Global Malaria Program, information about malaria: http://www.who.int/malaria/
Global Monitoring Emerging Infectious Diseases (Promed): http://www.promedmail.org
The International Society of Travel Medicine (ISTM): http://www.istm.org/
GeoSentinel (the global surveillance network of ISTM and CDC): http://www.istm.org/geosentinel/main.html
European Network on Imported Infectious Disease Surveillance (TropNetEurop): http://www.tropnet.net/
Eurosurveillance: http://www.eurosurveillance.org/
日本渡航医学会:http://www.travelmed.gr.jp/
海外旅行者のための感染症情報 厚労省:http://www.forth.go.jp/

可能性と妥当性

よく、「○○という可能性は否定できません」とか、「可能性はあります」と研修医がプレゼンします。しかし、この言葉には意味がありません。

可能性がある、といわれれば、大抵のことには可能性があるものです。明日隕石が落ちてきてみんな死んじゃう、、、、可能性はあるか?といわれればそうだけど、、、そんなことをいったらナンでも有りなので、思考停止に陥ってしまいます。これで検査漬け、薬漬けになるんですね。

明らかにグラム陰性菌の感染症が起きていると知っているのに、「万が一グラム陽性菌もからんでいるといけないから、バンコマイシンも併用」みたいなのが、「可能性は否定できず」がもたらす弊害です。もちろん、そういう世にも珍しい併存は日頃の行いが相当悪い人に何十年かに起きるかも知れない偶然ですが、偶然的事象は偶然的事象に過ぎず、それをいきなり考えるのは妥当ではありません。急性の事象が独立して次々と同時に起きるのは確率的に考えづらく、これがオッカムのカミソリです。

だいいち、それをいったら、「なんで真菌はカバーしなかったの?」「ウイルスは?」「原虫は?」みたいになってぐちゃぐちゃになってしまいます。可能性があるかないか、という議論が思考停止とぐちゃぐちゃをもたらすのは当然でしょう。

では、どう考えるか。「妥当性はあるか?」と考えればいいのです。可能性ではなく、妥当性。

例えば、午前中にある街で雑誌の万引き事件がありました。同じ日の午後、同じ街で3億円強盗があったとしましょう。そのときの3億円強盗の犯人と万引きの犯人が同一人物である可能性は?
 もちろん、可能性はあります。でも、妥当性はどうでしょう。普通、しないですね。雑誌の万引き。そこで捕まったら計画していた3億円強盗もみんなパーですし。この、普通ないよね、しないよね、というのが妥当性の検証的考え方です。

妥当性の検証は、「普通に考える」訓練でもあります。普通に考えられないと臨床判断を誤ってしまうのです。だから、可能性ではなく、妥当性。

プロと努力

日経(9/6)より、陰山英男(立命館大)の言葉

 教師は教育のプロである。プロは結果で評価される。努力が評価されるのはアマチュアだ。私たちなりにがんばっていますという学校は多いが、それでは話にならない。

 うーん、陰山先生、私の回診を覗いてたんじゃないか?いや、これくらい誰でも思いつく常套句ということですか。

 これだけでは、寂しいかもしれないので、もう一つ好きな言葉を。

 努力した者が全て報われるとは限らん。しかし、成功した者は皆すべからく努力しておる
                                  鴨川源二

ありがちな、研修医の思考錯誤

研修医のプレゼンテーションを聞いていると、知識の多寡とは関係なく、論理矛盾の多いことによく気がつきます。大学を卒業するまで、事物を頭に詰め込むばかりで、「考える」訓練をほとんど受けていないためだと思っています。PBLとかも形式主義に陥ってしまうと、結局情報を集めて開陳するだけになってしまうのでしょう。

こういう台詞があれば、「思考」訓練を促さねばなりません。若干メタ・モデルの応用ですが。

「髄液検査は脳腫瘍を示唆しています。だから脳腫瘍だと思います」
「示唆している、とはどういう意味?」
「脳腫瘍に矛盾しない、ということです」
「compatibleであることと、diagnosticであることは別だと思うけど、それで脳腫瘍である、と断言してもいいの?」

「腎臓が悪いので、腎性貧血だと思います」
「腎臓が悪くて貧血があると、それは腎性貧血なの?そうでない可能性はどのくらい?」

「検査が陰性だったので、この疾患は否定的です」
「その検査の感度と特異度は?」
「、、、、、」

「貧血については経過観察しています」
「なぜ、経過観察するの?そもそも、なぜこの患者さんは貧血なの?」

EBMの5つのステップというのがありますが、多くの研修医は臨床的な問題点を言語化する、ステップ1の時点で躓いています。ここを乗り越えることが、臨床判断の第一歩ですが、高い頂です。ここを乗り越えないと、どんなに情報を集めても検査の乱れうち、検査結果の治療(患者の治療ではなく)というデフレスパイラルに陥ってしまうのです。今日日の学生は僕らが学生だったときとは比べものにならないほど優秀ですが、この辺の訓練はまだまだです。

常に、指導医が尋ねるべき質問は「why?」です。が、多くの指導医がwhat, how many, how muchの質問ばかりを回診でしています。研修医はたくさん検査をやってたくさんデータを取ってそれを記憶していれば優秀、という幻想に陥ります。「今日のCRPいくつ?」に代表される愚問を指導医が尋ね続けると、どんどん研修医のおつむも劣化していきます。本来は、みんな優秀な頭脳を持っているのに、もったいない話です。


2016年12月
        1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
無料ブログはココログ