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journal club

集中治療室における尿量 ケース・コントロール・スタディー(笑)

CHRISTMAS 2010: THE LIVES OF DOCTORS
Urine output on an intensive care unit: case-control study
BMJ 2010;341:c6761

P 集中治療室で働く研修医
E 研修医であること?
C 集中治療室の患者
O 尿量

医師の方が乏尿になりやすい(OR 1.99 CI 1.08-3.68, p=0.03)
死亡率は驚くほど低い(0%、0-18%)
委員会は安全性の観点からこの試験を途中で中断することを決定。

limitations: インを見ていない。カフェイン摂取も不明。

ポイント
1.研修医の尿量を計測したのはナース
2.一人の研修医は試験参加を拒否した

議論
なぜ、乏尿の研修医の死亡率が驚くほど少なかったかについて大まじめな議論が展開されている。

結論。患者の尿量をマネジするより自分の尿量をマネジするほうが大変。

ほんと、馬鹿馬鹿しいスタディーのほうが臨床試験のデザインの本質が分かる。

日本の医療者も顔しかめてばかりいないで、たまにはこのくらい楽しいことをしましょう。

低容量アスピリンが便潜血(免疫化学法)にもたらす影響

Low-Dose Aspirin Use and Performance of Immunochemical Fecal Occult Blood Tests
JAMA. 2010;304(22):2513-2520

低容量アスピリン使用者か否かで大腸内視鏡で癌を見つけて、便潜血の感度、特異度。アスピリン飲んでいると感度は上がり、特異度は変わらず。NPVは96%。PPVも変わらず(!)。とても興味深い。内視鏡前にアスピリンを止めなくてもよい、、、か(消化器内科医の間でも異論ありらしい)?

CDI(CDAD)のリスクと死亡の関係

The Effect of Hospital-Acquired Clostridium difficile Infection on In-Hospital Mortality
Arch Intern Med. 2010;170(20):1804-1810

統計・疫学の専門家がやるととても手の込んだデータになりますねえ。層別して、絶対リスク差はリスクが増すと増し、相対リスクはリスクが増すと減る(が確度が上がる)というのは面白い。同じ論文でCDIとCDAD(図のとこだけ)の用語が混在しているのも、作成過程が想像できて面白い。

PEG時の点滴抗菌薬とSTのPEG注入はSSI予防に引き分け

Novel approach to antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): randomised controlled trial

BMJ 2010;340:c3115

脳梗塞後に弾性ストッキングは腿まで伸ばしたほうが近位DVT少ない

女性がつけても弾性ストッキング。

Thigh-Length Versus Below-Knee Stockings for Deep Venous Thrombosis Prophylaxis After Stroke: A Randomized Trial.

Ann Intern Med. 2010;153:553-562.

IGRAとHIV

アフリカでエリスポットをHIVにやったら?という話。対象者のCD4中央値は49。53%に肺結核あり(!!!)。培養陽性肺結核をスタンダードにすると感度73%、特異度54%。うーん。CD4あがってもあまり感度上がらず。

Role of interferon-gamma release assays in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients with advanced HIV infection.

BMC Infectious Diseases 2010, 10:75

ウガンダだとあまりにぶっ飛んだデータなので、日本でスタディー。活動性結核をスタンダードにすると、感度83%、特異度99%。使ったのはQFT-G(QFT-2G)。ただ、コントロール群のCD4が高いので、偽陰性はでにくいというのが、問題。CD4が低いと判定不能も多い。ここではCD4との相関あり。

Performance of a Whole-Blood Interferon-Gamma Release Assay with Mycobacterium RD1-Specific Antigens among HIV-Infected Persons.

Clinical and Developmental Immunology Volume 2011, Article ID 325295, 6 pages

leflunomide for CMV

萌芽的な研究だがコストや副作用の問題でガンシクロビルが使えない患者にleflunomideを使うとよかったかも、というスタディー。leflunomideという免疫抑制剤がウイルスのアッセンブリを阻害。今後のスタディーに注目

A prospective evaluation of leflunomide therapy for cytomegalovirus disease in renal transplant recipients.

Transplantation Proceedings, 37, 4303–4305 (2005

Leflunomide Therapy for Cytomegalovirus Disease in Renal Allograft Recepients

Transplantation 2004

Use of leflunomide in an allogeneic bone marrow transplant recipient with refractory cytomegalovirus infection.

Bone Marrow Transplantation (2004) 34, 1071–1075

クランベリージュースUTI防がず、、CID

Cranberry Juice Fails to Prevent Recurrent Urinary Tract Infection: Results From a Randomized Placebo-Controlled Trial

Clinical Infectious Diseases 2011;52(1):23–30

スタディー・デザインが面白かった。クランベリージュースのプラセボ作ったり、、、食品で病気を治したり防ぐのは大変。

日本のトクホもどんくらいなものかは、これを見ると分かる。けっこう笑いがとれます。

本日のJクラブ

critical care 2010;14:R98
ICUにおける前向き観察研究。アルビカンスを予測できるか、というもの。SOFAとSAPS IIはアルビカンスの方が高い。neutropeniaはnon-albicansが多い。ステロイド使用もやや多いか。でも事前に予測するのは無理。フランスのガイドラインではエンピリックにアゾールを、アメリカではカンディンを推奨しているが、やはりカンディンの方が良いのでは、とフレンチがシャッポを脱いだエテュディエ(でいいのかな?)。アウトカムや治療薬の言及がなかったのが残念。

gastroenterology 2008;135:459
HBV e抗原陽性患者のpegIFNalphaで52週間(100ug->50ug/wk)治療した場合の長期の予後。3年くらいフォロー。e抗原の陰性化がアウトカム。78週の時点で37% の陰性率が、3年くらいでやはり37%。長くフォローしてもあまりよくならない。ラミブジンを加えると、DNAとs抗原は少しよさそう。

Lancet 2010;375:475
人口呼吸に乗っている人をsedationするかどうかのスタディー。デンマークのシングル・センター・スタディー。ナースは1:1、18床で医者は2人。sedationありなしで比較。モルヒネは両者に使う。どうしても必要ならintervention群もsedation使用。人工呼吸器とICUステイがアウトカム。sedationかけないほうがよい。死亡率も低め。せん妄はは20%vs7%。PTSDやcoronary eventsは未検討。結論は1:1看護は大事、、、?

Arch Intern Med.2010;347
肺炎球菌尿中抗原のCAPの有用性。スペインの入院患者が対象、検査の仕方は任意。CAP中肺炎球菌は36.1%。そのsens/spec/pLR/nLRは予想通り。尿中抗原だけ中、75例中41例で尿中抗原を根拠にde-escalation(?)して全員治った、、、

本日のJクラブ

Long-acting neuraminidase inhibitor laninamivir octanoate (CS-8958) versus oseltamivir as treatment for children with influenza virus infection
AAC 2010 vol. 54 (6) pp. 2575-82

9才以下のインフルエンザに対するラニナミビルの効果をタミフルと比較。ソ連型H1N1はほとんどタミフル耐性でそれよりはまし。H3N2ではむしろタミフルの方が良い?微妙なスタディーだなあ。大切なのは、MRさんの説明を鵜呑みにしないことです。

Effect of acyclovir on HIV-1 set point among herpes simplex virus type 2-seropositive persons during early HIV-1 infection
JID 2010 vol. 202 (5) pp. 734-8

アシクロビルの予防スタディー続編。HIV感染ある人にアシクロビル飲ませてもHIVの予後変わらず。

Antibiotic prophylaxis in variceal hemorrhage: Timing, effectiveness and Clostridium difficile rates
WJG 2010 vol. 16 (42) pp. 5317-23

食道静脈瘤破裂の際に抗菌薬予防で死亡率が下がるが、CDI頻度変わらず。セフロキシムとフラジールを使ったことが多かった、という後ろ向きスタディー。フラジール入ってるんだから、当たり前じゃないの?とそのほか突っ込みどころ満載のスタディー

Preexposure Chemoprophylaxis for HIV
Prevention in Men Who Have Sex with Men
NEJMnov 23 2010
MSMにツルバダを飲ませてHIV感染を予防。すごいですね。日本で、、、使えるか?

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